attualità, famiglia, Lavoro

Vaccini, allattamento e dintorni; alcuni campi su cui si gioca la ridefinizione del rapporto tra la medicina e i suoi pazienti.

medicoAlcuni anni fa lavoravo ad una ricerca volta ad esplorare l’atteggiamento di pediatri e ginecologi nei confronti dell’allattamento. La ricerca era commissionata da un ente che promuove l’allattamento al seno e si volevano conoscere le premesse culturali con cui i medici si rapportano ai loro pazienti nel trattare l’argomento.

Una cosa interessante che scoprimmo fu che i medici ne parlavano con imbarazzo, non sapendo bene in che modo intendere la questione dell’allattamento. Per alcuni ginecologi per esempio diventava una questione di ragadi al seno o di mastite; per alcuni pediatri una questione di peso del bambino, o di allergie. Ci colpì la difficoltà dei medici a trattare un evento relazionale come l’allattamento in termini diversi da quelli della patologia. Nel linguaggio medico, inoltre, la relazione di allattamento veniva scomposta in pezzi sempre più circoscritti: il seno, il latte, il peso del bambino, etc.

Si potrebbe osservare che il compito della medicina è esattamente questo: monitorare il confine tra funzionamento normale e patologico; e per far questo è necessario scomporre, isolare, circoscrivere. Scomporre, isolare e circoscrivere sembrano, a ben vedere, strumenti che rendono possibile l’operare medico. Non solo la diagnosi, ma anche, soprattutto, la cura, che spesso è un atto invasivo. Per esempio per intervenire chirurgicamente su un paziente è importante, dal punto di vista emotivo, scindere[1] l’organo malato su cui si interviene, dal resto.

Cosa c’è di interessante allora?

Intanto che alcune specializzazioni della medicina incontrano per lo più pazienti sani, non malati, privi di sintomi di rilevanza medica. E’ il caso dei pediatri di base, che incontrano routinariamente le famiglie con bambini piccoli, portati a controllo. Ed è il caso dei ginecologi, che per esempio seguono le donne in gravidanza assicurandosi che la gestazione stia proseguendo nel migliore dei modi. Potremmo dire che si tratta di “pazienti atipici”, proprio perché … non sono pazienti: il termine paziente viene dal latino patior, che vuol dire soffrire, ma anche sopportare, essere passivo. Ed è interessante questo doppio significato che assume senso entro il rapporto con il medico: la sofferenza sarebbe ciò che motiva ad affidarsi passivamente alla persona del medico.

Nei casi di cui stiamo parlando non sembra esserci sofferenza, almeno da un punto di vista organico. Invece questi “pazienti atipici” hanno quasi sempre una caratteristica comune: stanno affrontando una criticità; la gravidanza, l’arrivo di un figlio; ma si potrebbe pensare anche agli anziani che vanno a farsi controllare dal medico di base, o a chi va a controllo periodicamente per escludere patologie delle quali non ci sono sintomi, ma con cui si ha una qualche familiarità.

Qualche tempo fa seguii una donna che si sottoponeva continuamente a check up medici completi, dopo che a sua madre era stato diagnosticato un cancro al cervello. Ogni volta che da questi check up emergeva uno stato di salute impeccabile, la donna, lungi dal sentirsi sollevata, entrava in uno stato depressivo e sviluppava una serie di sintomi psicosomatici, per i quali, poi, si era rivolta ad un consultorio. Inutile dire che questa donna non aveva alcuna fiducia nei medici che le dicevano che stava bene e ogni volta cambiava specialista, delusa dal precedente. Non entro nel merito del caso, ma mi limito ad osservare quanto le domande che arrivano ai medici siano complesse, ricche, difficili. Spesso una domanda di controllo della salute è una domanda di assistenza ad una relazione critica. Nel caso di questa donna si trattava della relazione con una madre in fin di vita, con tutta l’ambivalenza che questo comportava.

Pensiamo anche alla diatriba attualmente in atto sul tema dei vaccini. Nonostante in molti sistemi sanitari in Europa non si parli più di obbligatorietà, la posizione ufficiale della medicina è che i neonati vadano vaccinati, per garantire la cosiddetta immunità di gregge rispetto ad alcune patologie. Pertanto una delle preoccupazioni della pediatria di base, almeno in Italia, sembra essere quella di monitorare l’effettuazione dei vaccini.

Parallelamente stanno nascendo movimenti, associazioni e voci all’interno della medicina stessa, che mettono in discussione la bontà della prassi vaccinatorie. Si temono gli effetti collaterali dei vaccini, si mette in dubbio l’utilità dei vaccini su patologie non fatali, si accusa la medicina e le istituzioni di fare gli interessi delle case farmaceutiche, si temono le ripercussioni a lungo termine dell’immunizzazione artificiale. La battaglia sui vaccini appassiona, dilaga sui social e in tv; ci si schiera dall’una o l’altra parte, alimentando paure e sfiducia. Con buona pace di chi, invece, non ne può più di sentir parlare di questo argomento. E quando si arriva a non poterne più, il più delle volte, significa che è necessario cambiare vertice di osservazione.

Per esempio, invece di schierarsi, si potrebbe provare a dotare di senso questo casus belli. Se ci si pensa, questo scontro con la medicina ufficiale arriva in un momento particolare della storia della medicina. Mai come in questo momento è in atto una crisi del potere medico, di cui ho già parlato altrove[2].

 In primo luogo è in crisi il senso della funzione medica. Per lungo tempo si è chiesto alla medicina di essere onnipotente, di curare tutto, di prevenire tutto; e la medicina si è sviluppata sull’onda di questo investimento; ma questa richiesta di onnipotenza non può che essere delusa e, forse, oggi più che mai, stiamo attraversando questa disillusione. Si pensi per esempio a quanto l’aumento della vita media, una conquista dovuta in buona parte ai progressi della medicina, sia direttamente proporzionale alla vertiginosa crescita di patologie croniche e disabilità.

In secondo luogo è in crisi la fiducia nel rapporto medico – paziente che, anzi, sembra fondato oggi su una reciproca diffidenza. Il fallimento della fantasia dell’onnipotenza medica si sta tramutando in un atteggiamento di difesa reciproca. In altre parole: i pazienti non danno più per scontato che l’operare del medico sia competente e a fin di bene, perciò non accettano più passivamente le prescrizioni; i medici utilizzano le prescrizioni[3] come difesa nei confronti di un paziente diffidente, per confermare un potere che sentono di stare perdendo.

Questo è quanto sta accadendo rispetto ai vaccini: genitori sempre più preoccupati e diffidenti chiedono delucidazioni e informazioni in merito ai vaccini da fare ai figli; la medicina, messa in discussione, risponde rassicurando, terrorizzando, e prescrivendo. Ma questo non sembra essere sufficiente. La preoccupazione rimane e non sembra affare di nessuno. O quasi.

Mi ha colpito molto la posizione di un medico, il Dott. Serravalle, abbastanza conosciuto in quanto una delle poche voci fuori dal coro della medicina ufficiale; non perché contrario ai vaccini, ma perché contrario alla logica della prescrizione come rimedio alla preoccupazione dei genitori. Questo pediatra cerca di farsi carico della preoccupazione delle famiglie che si rivolgono a lui, semplicemente… facendo il suo lavoro. Invece di prescrivere i vaccini, visita i suoi pazienti, ne valuta lo stato di salute, ascolta i genitori, raccoglie la storia del bambino e della sua famiglia, ne chiede i progetti e lo stile di vita.  Valuta i casi di fronte a cui si trova, di volta in volta.

Mi colpiva perché un ipotesi che si può fare è proprio questa: lo scontro sui vaccini parla del desiderio delle famiglie di essere prese in carico, di essere viste, di essere accolte dai medici. Prendersi cura di un figlio non è mai impresa facile e una domanda che costantemente viene rivolta ai pediatri, ogni volta che si porta a controllo un bambino, è di essere affiancati in questa difficoltà, di essere assistiti. Credo che questa domanda di assistenza venga spesso vissuta come “impertinente”, nel senso di non pertinente con la funzione medica. Prescrivere a prescindere, allora, può diventare un modo per difendersi da ciò che si vive come incongruente, anzi ostacolante le proprie competenze.

Credo anche che provare a capire questa domanda, nuova, inedita, sia un modo per rifondare la relazione tra la medicina ed i suoi pazienti.

 

 

NOTE

[1] La scissione è un modo del funzionamento inconscio della mente e consiste nel tenere separati elementi che starebbero naturalmente insieme. Spesso se ne parla in termini di meccanismo di difesa: per esempio si separa il buono dal cattivo in uno stesso oggetto, per preservarlo. Nel caso dei medici potremmo definirla una competenza emotiva: scindere l’organo malato dal paziente come persona, come parte buona, consente di intervenire in modo aggressivo, per esempio chirurgicamente.

[2] Cito da un mio precedente articolo: “Si pensi alla medicina e a come è cambiato il rapporto medico – paziente negli ultimi 40 anni. Un rapporto silente fino a qualche decennio fa: il medico visitava mentre il paziente stava zitto; solo alla fine della visita il medico parlava per dire al paziente che cura avrebbe dovuto fare. Oggi il paziente chiede, vuole essere messo al corrente di ciò che accade e spesso sa o pensa di sapere (si pensi al ruolo di internet in merito); non riconosce più al medico quel potere fondato sul fatto che è lui il solo che sa; non è più “paziente”, cioè non si affida passivamente al medico, ma ne controlla l’operato.  A fronte delle denunce che fioccano in ambito sanitario i medici sentono l’esigenza di difendersi e lo fanno, per esempio, prescrivendo farmaci ed accertamenti anche quando l’esperienza clinica suggerisce che non è necessario ( è la cosiddetta medicina difensiva che costa alla sanità italiana 10 miliardi di euro ogni anno ) ; nel vissuto dei medici i pazienti cominciano a diventare qualcosa da cui difendersi più che coloro per cui si lavora. Si tratta di un conflitto che mina la base di un rapporto professionale, cioè la fiducia, l’idea che l’altro è con me e non contro di me.” 

[3] Sarà bene precisare che intendo la prescrizione non nel suo significato tecnico ( quindi come cura a fronte di una diagnosi ) , ma come proposta relazionale difensiva. Si pensi ad esempio, alla medicina difensiva, appunto, dove le prescrizioni sono utilizzate come forma di tutela del medico.

Annunci
attualità

Le procedure e le emozioni. Qualche parola sul disastro aereo Germanwigs.

Diagnosticare è un termine che ha origine dal greco  (διά + γιγνώσκειν) e significa “conoscere attraverso”. Si può usare la diagnosi per conoscere, per dare senso a sintomi e vissuti; intesa come momento conoscitivo, esplorativo, la diagnosi può essere una parte fondamentale di un intervento “psi” a fronte di una domanda di aiuto.

Ma si può usare una diagnosi anche per smettere di interrogarsi, per chiudere un problema, per non pensarci più. L’atteggiamento diagnostico inteso in questo senso è molto comune: tizio è silenzioso perché è timido; caio alza la voce perché è aggressivo; sempronio non sta mai fermo perchè è iperattivo.  E’ la diagnosi che spiega. Sono modi che utilizziamo per smettere di capire cosa accade in un contesto, in una relazione. Ed è un modo con cui sempre più frequentemente anche la psichiatria e la psicologia trattano le emozioni. La diagnosi riduce le emozioni impreviste a disturbo da etichettare, quindi da tenere a bada.

Negli ultimi giorni i media, complici fior fiore di professionisti della psichiatria e della psicoterapia, hanno prodotto centinaia di diagnosi di questo tipo in relazione al disastro aereo causato dal copilota Andreas Lubitz, che ha portato l’aereo Germanwings a schiantarsi contro le Alpi francesi, con circa 150 persone a bordo.

Depressione è la versione più accreditata. Alcuni parlano di sindrome da burn out (una sorta di esaurimento emotivo in relazione alla vita lavorativa). Qualcuno di delirio paranoico. Ieri ho ascoltato uno psichiatra parlare molto seriamente, ad uno dei TG più seguiti dagli italiani, di narcisismo di morte. Come non conoscerlo, il narcisismo di morte! Ci sarebbe da chiedersi che senso ha parlare di narcisismo di morte in un telegiornale, dato che nessuno capirebbe di che si tratta. Certamente un narcisismo poteva essere compreso anche dai profani, ed era quello dello psichiatra che utilizzava queste parole “dotte”, ovvero incomprensibili ai più.

Ma il punto non è che vengano supposte diagnosi poco sensate. Il punto è che ogni diagnosi in questo caso è senza senso. Perché non ha senso una diagnosi post mortem; o meglio è evidente che, non potendo essere un momento conoscitivo di un rapporto terapeutico, si tratta di un tentativo di risolvere, chiudere un problema, riducendolo ad un disturbo mentale individuale. Non ad uno dei familiari delle vittime sarà utile. Non ai genitori di Andreas, che vivono un momento drammatico, lacerante. Non a chi oggi si domanda quanto è sicuro viaggiare in aereo.

Definire il disturbo mentale di A. sembrerà forse utile alle compagnie aeree, in cerca di qualcosa da prevenire attraverso il perfezionamento delle procedure di sicurezza, prima e pronta risposta data in questi giorni.  C’è qualcosa di paradossale in questo perché A. ha distrutto un aereo proprio servendosi delle procedure di sicurezza. Se ci si pensa, si può comprendere lo sbigottimento delle compagnie ed il loro tentativo di aggiungere e perfezionare procedure (compresa quella di intensificare i check up medici e psicologici del personale di volo).

Non credo sia una risposta sufficiente. Un pilota e blogger americano, Patrick Smith, scrive sul suo blog che mai nessuna accuratissima procedura sarà in grado di garantire l’assenza di imprevisto: “tutti i test medici del mondo non potranno escludere con certezza la possibilità di un crollo nervoso”. Sono d’accordo.  Anzi proprio la ossessiva affezione alle procedure ed al controllo  credo abbia avuto un ruolo in questa vicenda.

Si pensi per esempio ad Andreas, l’insospettabile, che ha tenuto perfettamente sotto controllo le sue emozioni, tanto da non far sorgere il minimo dubbio a colleghi e familiari che potesse essere utile fermarsi a capire che succedeva.

Negli ultimi tempi molti pazienti arrivano domandando di riuscire a controllare le proprie emozioni: si arrabbiano troppo e vorrebbero essere più ragionevoli, si appassionano troppo e vorrebbero rimanere più lucidi. Chiedono di imparare l’arte dell’autocontrollo. E’ un modo di trattare le emozioni: si può pensare che siano un fastidio, un ostacolo alla relazione sociale ( in particolar modo le cosiddette emozioni negative), da tenere a bada, da domare, silenziandole; si può temere di perdere cose e persone a cui si tiene a causa delle emozioni. Si può temere di distruggere ciò che si ama a causa delle emozioni. Si capisce che, viste in tal modo, le emozioni vengano simbolizzate come qualcosa da reprimere o eliminare. Da tenere sotto controllo.

Una cosa che si è capita di Andreas è che fosse davvero appassionato al suo lavoro. Pilotare aerei era sempre stato il suo sogno. Sembrerebbe che il lavoro, quel lavoro così tanto caratterizzato dal controllo e dall’applicazione di procedure, fosse la ragione di vita di A., che fosse un modo per A. di esercitare la sua esigenza di controllo. E si è capito che era in corso un percorso medico e diagnostico che avrebbe potuto portargli via quel lavoro così vitale. Una perdita di controllo  insostenibile. Una messa in scacco della illusione di poter controllare se stesso ed il rapporto con il mondo.

Controllare è sempre un illusione. Non si controlla alcunchè in realtà. Chi controlla non è mai pienamente soddisfatto del suo controllo poiché rimane sempre uno scarto irriducibile tra la propria esigenza di controllo e l’esistenza di ciò che è altro da sé; direi anche l’esistenza di sé stessi: se il tentativo è di domare ciò che si agita dentro, ciò che tieni fermo per le zampe si muove con la coda.   Andreas Lubitz ha tragicamente reificato l’unico vero modo di controllare, cioè distruggere. Solo distruggendo si annulla quello scarto tra la propria esigenza di controllo e le Cose.

Ma controllare, non è l’unico modo di simbolizzare e trattare le emozioni o lo scarto tra se ed il mondo. Per esempio delle emozioni si può parlare. Le si può conoscere. Le si può usare come informazione su ciò che accade in una relazione, in un contesto. Ci si può separare dalla proprie emozioni, dalle fantasie, le si può pensare, invece di agirle. Ma sono necessari contesti in cui sia possibile ciò, in cui le emozioni non siano considerate solo come qualcosa da arginare entro procedure.

Allora mi domando se un problema delle compagnie aeree in questo momento non sia quello di offrire contesti in cui questo sia possibile. Oltre che introdurre nuove regole e procedure (reputo di buon senso l’idea che al comando di un aereo non si rimanga mai soli, per molti motivi, non solo per paura che qualcuno sia malintenzionato) si potrebbe prendere atto che il lavoro di piloti e personale di cabina è un lavoro complicato e in rapido mutamento. Un lavoro che comporta una elevata responsabilità e al contempo vincolato a rigidissime procedure. Un lavoro che comporta il mettersi in relazione con emozioni di paura, la propria e quella dei passeggeri, rispetto alla quale le procedure non sono mai sufficientemente rassicuranti. Un lavoro che perde rapidamente prestigio sociale e le cui condizioni sono spesso difficili da conciliare con una eventuale famiglia.

Allora una buona idea potrebbe essere quella di offrire a questi lavoratori degli spazi di pensiero sul proprio lavoro e sui vissuti implicati: il rapporto con le procedure, con la responsabilità, con i vissuti e le proposte dei passeggeri. Offrire spazi per parlare dei problemi che si incontrano nel proprio lavoro potrebbe essere la sconferma che il proprio contesto lavorativo non accoglie emozioni e che queste sono da controllare, nascondere, reprimere, silenziare; nella speranza che non esplodano.

casi clinici, famiglia

Donna, madre, e…? Riflessioni sul rapporto tra il dentro ed il fuori della famiglia.

NataleChagalMarcChagallMutterschaft162318

Negli ultimi giorni, come sempre accade intorno all’8 marzo, sono comparsi molti articoli riguardo la condizione, i problemi e i vissuti della donna nella società contemporanea.

Hanno parlato anche alcuni psicoanalisti illustri, come Massimo Recalcati, di cui segnalo l’articolo comparso su repubblica il 28 febbraio:

Ciao figlio. E’ tempo della mamma narciso.              http://www.c3dem.it/wp-content/uploads/2015/03/Ciao-figlio.pdf

Si parla del rapporto tra la donna e la madre; un rapporto conflittuale secondo Recalcati, in cui, a seconda del periodo storico ha la meglio l’una o l’altra componente dell’identità. Nella società patriarcale la donna era sacrificata alla madre, la quale esisteva per i figli, per la famiglia. Deriva di questo sacrificio era una spinta a fondersi con i figli, una difficoltà a separarsene, una tendenza fagocitante, controllante. La patologia del materno, dice Recalcati, era la trasfigurazione dell’accudimento in una gabbia dorata in cui non è prevista separazione.

Oggi, mutate le condizioni sociali, la donna non reclama più il possesso dei propri figli, ma rivendica la possibilità di liberarsene, di volere altro per sé, di guardare altrove. La madre narcisista che considera i figli un peso mortificante, a dire di Recalcati è la nuova patologia del materno: “Se la maternità è vissuta come un ostacolo alla propria vita è perché si è perduta quella connessione che deve poter unire generativamente l’essere madre all’essere donna.”

Leggendo l’articolo pensavo insistentemente a Dalila, una donna di circa 40 anni, sposata, con due figli. Mi chiese una consulenza perché non riusciva più a gestire sua figlia quattordicenne: stava iniziando a truccarsi e a vestirsi in modo molto provocatorio, frequentava compagnie “pericolose” di ragazzi molto più grandi e a scuola rischiava una seconda bocciatura. Temeva che sua figlia avesse qualche problema, aveva paura che finisse in qualche brutto giro, che qualcuno fraintendesse la sua spigliatezza e ne approfittasse.

Dalila era una donna di bell’aspetto. Una bellezza che sembrava volutamente addomesticata nell’ordine sobrio della pettinatura e del vestiario scuro.

Al primo colloquio per un’ora intera parlò di sua figlia e di quanto le facesse paura l’esplosione della sua seduttività, del suo desiderio. Il desiderio di chi? – mi chiedevo mentre parlava.

Allora le chiesi cosa facesse nella vita: di cosa si occupava, cosa le piaceva? Sembrò spiazzata da questa domanda, quasi infastidita, come se stessi violentemente spostando i riflettori dal palcoscenico al regista dietro le quinte.   Mi disse che faceva la mamma e la moglie e che non aveva tempo per altro. Si era sposata molto giovane; le sarebbe piaciuto lavorare, ma non sa che cosa avrebbe potuto fare. A scuola era una “capra”, l’unica cosa che sapeva fare era creare dei gioielli artigianali. Ma ormai non avrebbe saputo da dove cominciare. Forse avrebbe dovuto continuare? – si domandò a fine colloquio. Forse non avrebbe dovuto lasciarsi mettere in gabbia? Ecco – dice – si sente in gabbia e vorrebbe scappare. Mi chiese se pensavo che avrebbe dovuto lasciare sua figlia al suo destino per occuparsi finalmente di sé stessa.

Dalila aveva iniziato dalla trasgressività di sua figlia per parlare della sua trasgressività.

Era passata nel corso di un colloquio ( e non nel corso di un secolo ) dalla madre fagocitante e controllante messa in scacco dalla figlia ribelle ( unico destino possibile della madre che incorpora ) alla madre che rivendica la sua libertà e che desidera liberarsi dei figli.

E cercava di mettere in gabbia anche me, chiedendomi di avallare l’una o l’altra strada e di semplificare così un problema molto complesso. Potremmo dire che il “fagocitare/espellere” è una modalità dell’inconscio per semplificare la complessità emozionale delle relazioni. Sono due facce della stessa medaglia.

E non credo che il problema fosse, seguendo Recalcati e anche un po’ il buon senso, quello di “connettere generativamente l’essere madre e l’essere donna”, ma piuttosto quello di riconoscere la complessità dei desideri e delle paure in gioco.

Pensiamo alla figlia quattordicenne di Dalila, che evidentemente seduceva anche la madre con i suoi comportamenti, cioè la legava a sé facendola preoccupare; e contemporaneamente ne provocava il desiderio nascosto di trasgressione, sollecitandolo. E che era anche altro oltre che figlia: per esempio era una ragazza che temeva di confrontarsi con i passaggi evolutivi ( era la seconda volta che rischiava di non farsi ammettere agli esami di terza media ) e che si spostava artificiosamente in avanti attraverso l’uso del corpo e delle relazioni.

Pensiamo a Dalila che si sentiva incastrata nel ruolo di madre e al contempo sollecitata nella suo stesso desiderio di trasgressione; che si sentiva in gabbia non tanto perché costretta dall’atteggiamento della figlia, ma perché la figlia le ricordava che, anche lei, non sapeva cosa altro desiderare, verso quale futuro guardare.

Più che connettere il ruolo di madre ( o figlia ) e di donna direi che oggi la sfida è quella di riempire di senso questi titoli, riconoscendo di essere anche altro. Cittadina, per esempio; ingegnera, insegnante, operatrice ecologica, segretaria. Una giovane donna che sapeva realizzare gioielli artigianali. Una ragazza che ha paura del futuro. E partire da lì per immaginare il futuro, per pensarlo, progettarlo, costruirlo. E’ dentro questa possibilità che ci si accorge che la contrapposizione – culturale – tra madre, donna e “qualsiasialtracosa” è fasulla e che, anzi, solo sentendosi anche altro è possibile sentirsi madri e donne.

E, perché no, padri e uomini. Intendo dire che il discorso può svolgersi anche al maschile. Tuttavia è più raro che ci si ponga il problema del rapporto tra uomo e padre ( caso mai si parla della paternità in sé ) perché il discorso culturale dà per scontato che si sia anche altro oltre che uomo e padre. Mentre per la donna evidentemente non è ancora così.

Ma il punto è che oggi è culturalmente difficile investire su altro che non sia la famiglia. Ed è difficile per le famiglie realizzare che la propria funzione è quella di preparare i suoi membri ad avere a che fare col fuori, ad investire su obiettivi esterni. L’illusione è che si possa stare dentro, pensarsi dentro, al riparo, tutta la vita. E che si debba lavorare per renderlo il migliore dentro possibile.

E’ questa implosione che organizza rapporti violenti e impossibili nelle famiglie. E’ pensarsi solo madri o padri che rende impossibile essere genitori. E’ pensarsi solo donna o uomo che rende impossibile essere persone, coniugi, cittadini, lavoratori, … Ciascuno continui come vuole.

casi clinici, Lavoro

Alternative alla cultura del “candidato ideale” : la selezione di aspiranti medici.

selezioneNel 2013 ho lavorato per la facoltà di medicina di una prestigiosa università che seleziona i suoi studenti attraverso prove di ingresso scritte e orali. Mi chiedevano di aiutare le commissioni, composte da professori dell’università, a valutare i candidati che aspiravano a diventare studenti di quella facoltà. Cercavano studenti che avrebbero portato avanti l’università con profitto ed impegno e che sarebbero diventati medici eccellenti.

E’ una cultura diffusa quella dell’ “uomo giusto al posto giusto”. Forse qualche collega la troverebbe di buon senso e lavorerebbe a colloqui attitudinali atti a misurare quelle caratteristiche che si presumono alla base di una brillante carriera da studente di medicina prima e da medico poi. Anche quelle caratteristiche, però, le dovrebbe definire in base al buon senso perché non esistono evidenze scientifiche sul rapporto tra caratteristiche individuali, a prescindere da relazioni, e percorso formativo/professionale. Quest’ultimo si costruisce entro incontri, attese, contesti, culture; non è certo inscritto in qualche evoluzione psicologica del DNA.

Allora gran parte del mio lavoro fu quello di capire con i docenti con cui lavoravo che attese avessero nei confronti di questi studenti e perché. E scoprimmo molte cose interessanti, utili a fare un buon lavoro nell’incontro con i candidati. Un lavoro che era sì di valutazione, ma che poteva diventare anche un feedbeck per l’università, per il suo sviluppo, per il suo progetto formativo.

Fu centrale, ad esempio, ripensare alla crisi del rapporto medico-paziente che questi professionisti – oltre che professori – vivevano non senza disagio e rabbia. Un rapporto che fino agli anni settanta era fondato sul potere assoluto del medico a cui il paziente necessariamente si affidava, in modo passivo e fiducioso. La passività era dovuta all’essere in rapporto con il detentore di una tecnica e di un sapere di cui non si conosceva nulla e nella quale si sperava in funzione della propria salute. Un docente, giovane primario di chirurgia presso un ospedale romano, mi disse scherzosamente: “Dottoressa io quando visito parlo in latino, così i pazienti non capiscono niente e non mi fanno domande!”. Quel medico era figlio di un più famoso e anziano chirurgo che certamente, ai suoi tempi era abituato a non ricevere domande, osservazioni, commenti dai suoi pazienti.

Oggi le cose sono molto cambiate. Si pensi anche solo a come ha modificato questo scenario l’avvento di internet. Oggi molti ricorrono alla rete per autodiagnosticarsi e curarsi, per informarsi, per verificare le competenze del medico. Il paziente non è più colui che non sa. Si pensi anche alla istituzione del Tribunale del malato, agli audit sulle prestazioni sanitarie, alla medicina difensiva, all’introduzione del consenso informato. Azioni, queste che reagiscono alla squilibrio di potere nel rapporto medico paziente, cercando di dare potere al paziente. Azioni che hanno anche prodotto in questo rapporto una crescente e a volte violenta e improduttiva conflittualità e che hanno alimentato la diffidenza reciproca.

E allora il problema è: in rapporto a questi problemi quali competenza cercare e quali provare a costruire negli aspiranti medici che venivano selezionati? Cosa vuol dire “eccellenza” in questo scenario? E ancora, cosa restituire a questi candidati per impostare il loro percorso di studi? Quali feedbeck fornirgli per stimolare quale progetto professionale? E su cosa puntare nella formazione universitaria?

Come si vede siamo molto lontani dall’idea iniziale di “selezionare i candidati migliori”. Una idea impossibile, perché il “candidato migliore” non esiste, è una fantasia, un sintomo di una organizzazione con dei problemi e non un progetto di sviluppo di quella organizzazione.

Nel corso del lavoro convenimmo su due criteri che sembrarono a tutti molto importanti per lo sviluppo della professione medica.

Il primo riguardava la possibilità di scardinare tra i candidati il mito di una medicina potente e buona, interamente fondata sul fare il bene del paziente, sull’aiuto, sul valore della solidarietà, sul salvare la vita; non perché quello dei medici non possa essere un progetto altruistico, ma perché questi presupposti, da soli, non ammettono altri organizzatori del rapporto all’infuori della fiducia e della gratitudine da parte del paziente e della soddisfazione onnipotente da parte del medico. In altre parole un obiettivo dei colloqui è stato quello di verificare la disponibilità ad abbandonare il mito per informarsi e conoscere la realtà dei contesti della medicina, la sua storia, le sue condizioni attuali.

E qui veniamo al secondo punto. Se si esce dal mito e si incontra la realtà, quella fatta di conflittualità e di un rapporto non più scontato tra medico e paziente, diventa molto importante avere competenza relazionale e organizzativa. Che vuol dire? E come si valuta? Si tratta di una competenza complessa che definirei in generale come capacità a stare dentro una relazione, ad interessarsi ad essa, a svilupparla. Chi ha competenza organizzativa in un rapporto professionale rinuncia a partire dal potere scontato per organizzare il proprio ruolo e quello del paziente/cliente ed è in grado di costruire una relazione di fiducia e interesse reciproco nella contestualità di ogni rapporto. Chi ha competenza organizzativa non simbolizza il proprio paziente/cliente come una minaccia/salvezza/promessa e quindi non se ne difende; cerca invece di conoscerlo, di ascoltare la sua domanda, di mettere in rapporto le sue competenze con quella domanda. E come si può valutare questa competenza in un colloquio? A partire dalla relazione nel qui ed ora, tra i candidati e chi valuta, che può oscillare tra due poli: COMPIACENZA           CONTESTUALITA’

Si può differenziare tra chi è capace di interessarsi del confronto che viene a crearsi nel qui ed ora e chi invece è totalmente preso dalla dimensione valutativa, proponendo un rapporto fondato su ciò che immagina come aspettative del selezionatore. La compiacenza è certamente inevitabile e segno di adattamento in un contesto di valutazione, quando però diventa una dimensione pervasiva ostacola il rapporto; qualsiasi rapporto, poiché comporta un disinteresse totale non solo per l’interlocutore, ma per la crescita e lo sviluppo che può derivare dal confronto con esso.

D’altra parte questa dimensione ha senso se intesa bidirezionalmente. Anche chi valuta può interessarsi o meno al candidato che sta valutando: da questo punto di vista, condividere obiettivi di conoscenza oltre che di valutazione rende i colloqui davvero dei “rapporti interessanti”. E’ uno dei primi criteri che propongo quando faccio lavori di selezione: il grado in cui il discorso con il candidato diventa interessante non è solo un criterio di valutazione dei candidati, ma anche di organizzazione di chi valuta.

attualità, Spunti teorici

Consumare risorse o produrre risorse: due culture a confronto

(…) “Comunismo e cattolicesimo, sia pure in modo diverso, rendevano il presente come funzionale al futuro. La speranza stava nel futuro. Un futuro situato nel solidarismo che preparava all’aldilà per i cattolici; situato nel cambiamento del mondo e dei destini del proletariato per i comunisti. La speranza nel futuro condizionava il comportamento ed i valori del presente. Tutto questo aveva ripercussioni di grande rilievo sui valori che reggevano il presente e sul modo di responsabilizzare le decisioni entro la vita attuale. (…)

Non sono solo i movimenti politici del nostro paese a determinare questo cambiamento. Pensiamo alla globalizzazione da un lato, allo spostamento dell’economia dalla produzione alla finanza dall’altro. Pensiamo alla profonda crisi economica che attanaglia da quasi 10 anni il mondo occidentale europeo, all’allargamento della comunità europea, all’avvento delle nuove tecnologie della comunicazione che hanno cambiato radicalmente i rapporti tra persone e gruppi sociali. Il passaggio dalla speranza nel futuro alla ricerca di gratificazione nel presente sia nelle singole persone che nel sistema dei rapporti culturali. ( …)

Si è da più parte sottolineato come la speranza nel futuro motivi a sopportare il presente. Ma si è anche visto come la speranza motivi ad un impegno anche faticoso e sofferto nel presente. (…) La speranza nel futuro motiva al miglioramento sia individuale che sociale. Un miglioramento che concerne le persone e i sistemi organizzativi. Lo sviluppo , la crescita, il miglioramento, l’uso sempre più competente delle risorse, l’approfondimento delle conoscenze nell’ambito delle competenze emozionali, il miglioramento delle competenze organizzative, tutto questo appartiene ad una cultura che crede nel futuro e che è convinta del suo sviluppo. ( … )

Chi è attento soltanto al presente sviluppa di contro una atteggiamento di rapina, ove l’avidità da soddisfare è incurante del futuro, attenta solo a dare corpo alla cupidigia violenta e distruttiva di chi non si interessa minimamente a quanto succederà in quanto conseguenza del proprio operare. Per chi è attento solo al presente prevale la convinzione che ogni atto non abbia costo, sia priva di conseguenze per il futuro del contesto entro il quale si vive.

Vorrei che considerassimo attentamente questa componente del vivere solo nel presente. L’avidità che regge l’accumulo di gratificazioni materiali, indipendentemente da ogni previsione sul futuro è tipica della delinquenza, in particolare della delinquenza organizzata. ( … )

Chi vive nel presente senza cura e attenzione al futuro può essere motivato solo dall’avidità, dal consumo delle risorse senza alcuna motivazione al produrre trasformazioni del contesto utili al futuro. La trasgressione, la violazione delle regole del gioco la distruttività ingorda e irresponsabile vivono e agiscono in un presente fine a se stesso profondamente individualista, ove la dinamica delle relazioni è fondata solo sull’efficacia trasgressiva. Lo stato di diritto è stato corrotto e dissolto dal malaffare e dalla corruzione. Ciò che sembra in crisi nel nostro paese è il senso dello stato. ( … )

L’attuazione immediata dell’avidità rende impossibile il desiderare, Il desiderio comporta un progetto sul futuro, una proiezione del proprio agire entro una trasformazione finalizzata e pensata della realtà. Il desiderare è una scommessa con il futuro. (…)