Come cambia il rapporto tra medicina e società: una prospettiva psicologica sulle nuove domande di salute.

…“Oggi, i medici sono chiamati sempre di più ad occuparsi di malattie croniche e di invalidità, dalle quali, per definizione, non si guarisce. E non si ha a che fare con la guarigione nemmeno nella cosiddetta medicina preventiva o nella assistenza al fine vita. Entro queste aree di intervento, il medico non è più colui che ripristina uno stato di salute, che elimina la malattia. E non è così immediatamente chiaro cosa diventi, altrimenti, nel rapporto con i suoi pazienti, da un punto di vista simbolico e relazionale; e neppure cosa diventino per lui i suoi pazienti. La formazione in medicina, per esempio, non tiene conto di questi aspetti e, se da una parte si aggiorna continuamente in base alle nuove conoscenze scientifiche, dall’altra fa come se potesse prescindere dai mutamenti psicosociali entro cui opera il medico, lasciandolo spesso agganciato a dimensioni mitiche della medicina, impassibili al cambiamento.” …

Di Sonia Giuliano

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 rapporto-medico-paziente

Dalla collaborazione tra Psicoanalisi e Convivenza e Assis, nasce un articolo che si interroga sul rapporto medico – paziente, a partire dai numerosi sintomi che sembrano segnalarne la crisi di fiducia.

Assis è un’associazione che riunisce medici ed altri professionisti interessati a pensare questi eventi critici per farli diventare opportunità di sviluppo e cambiamento; il suo presupposto è quello della libertà di cura, che potremmo riassumere così:

“I medici non esistono perché esiste la malattia, esistono perché c’è qualcuno che si pensa malato. Non rispondono ad un bisogno, ma ad una domanda e non possono svilupparsi se non tenendo conto di questa.” ( Giuliano S. )

E proprio l’esplorazione degli aspetti simbolici di questa domanda potrebbe diventare una delle strade più promettenti su cui avviare una collaborazione tra medicina e psicologia.

Bibliografia:

Canguilhem, G. (1966). Il normale e il patologico. Milano: Einaudi.

Carli, R. (2012). Il tirocinio in ospedale. Rivista di psicologia clinica, 1, pp 3 – 20.

Carli, R., & Paniccia, R.M. (2004) Analisi della domanda. Teoria e tecnica dell’intervento in analisi della domanda. Bologna: Il Mulino.

Casement, P. (1989). Apprendere dal paziente. Torino: Raffaello Cortina Editore.

Di Ninni, A. (2011). L’apporto della domanda dei servizi alla costruzione dell’identità professionale degli psicologi. Rivista di psicologia clinica, 2, 38-44.

Fornari, F. (1976). Simbolo e codice. Dal processo psicoanalitico all’analisi istituzionale. Milano: Feltrinelli.

Giuliano, S. ( 2015). Alternative alla cultura del candidato ideale: la selezione di aspiranti medici. Blog Psicoanalisi e Convivenza. www.psicoanalisieconvivenza.com.

Giuliano, S. ( 2016). Vaccini, allattamento e dintorni; alcuni campi su cui si gioca la ridefinizione del rapporto tra la medicina e i suoi pazienti. Blog Psicoanalisi e convivenza. www.psicoanalisieconvivenza.com

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La strage del tribunale di Milano: solo un problema di sicurezza?

sicurezza

Un agnello, un giorno, apprese che esistevano i lupi e che questi mangiavano agnelli. Avendo paura e non avendo mai visto un lupo, si costruì una capanna e impedì a tutti gli animali della fattoria di entrarvi. Questi non furono molto contenti, così che l’agnello finì per procurarsi molti nemici e si sentì più in pericolo di quando aveva come unico nemico il lupo…

E’ l’inizio di una storia sulla diffidenza che ascoltai alle scuole elementari e che mi è tornata in mente leggendo delle lunghe file all’ingresso dei tribunali italiani, provocate in questi giorni dalla intensificazione delle misure di sicurezza a seguito della strage al Tribunale di Milano.

Attese di ore che hanno impedito alle persone, avvocati per lo più, di lavorare, evidenziando il paradosso che per svolgersi in sicurezza i lavori della giustizia non devono svolgersi affatto.

Mi chiedo se queste file surreali, con i disordini che hanno provocato, abbiano fatto sorgere qualche dubbio circa la natura dei problemi evocati dal gesto folle di Giardiello – diversi capi d’accusa ed, evidentemente, violente fantasie di rivalsa.  E’ tutto riducibile a un problema di sicurezza?

Credo si possa guardare la vicenda anche da un altro punto di vista. Per esempio prendendo in considerazione che i luoghi della giustizia sono continuamente costellati di piccoli e grandi follie agite. I rapporti tra avvocati, assistiti e giudici sono sempre più organizzati dalla diffidenza e dall’ insoddisfazione e il sistema giudiziario, che dovrebbe avere la funzione di regolare conflitti, finisce per esasperarli, cristallizzandoli in dinamiche violente e senza via di uscita di cui nessuno si occupa. Quasi nessuno.

Presso l’Ordine degli Avvocati di Bari si sta svolgendo un progetto di intervento sullo stress lavoro correlato nella professione forense: l’Ordine sta provando ad occuparsi dei problemi che i propri iscritti incontrano nella professione, offrendo loro spazi di pensiero e di confronto. Occupandomi di questo progetto[1], sto iniziando a capire che la professione di avvocato si svolge oggi entro un clima culturale che rende molto difficile pensare la propria funzione sociale, svolgerla, svilupparla.

Uno dei problemi centrali di questa professione, oggi, è la diffidenza reciproca che organizza il rapporto tra avvocati e clienti. Un avvocato riassumeva questa diffidenza in modo illuminante: Nel nostro ambiente – asseriva – si dice che il tuo cliente è il tuo peggior nemico. E credo che il caso di Milano abbia tragicamente realizzato questa fantasia.

Sto parlando di una crisi del rapporto tra cliente e professionista, che non è certo un problema della sola professione forense.  Si pensi alla medicina e a come è cambiato il rapporto medico – paziente negli ultimi 40 anni. Un rapporto silente fino a qualche decennio fa: il medico visitava mentre il paziente stava zitto; solo alla fine della visita il medico parlava per dire al paziente che cura avrebbe dovuto fare. Oggi il paziente chiede, vuole essere messo al corrente di ciò che accade e spesso sa o pensa di sapere (si pensi al ruolo di internet in merito); non riconosce più al medico quel potere fondato sul fatto che è lui il solo che sa; non è più “paziente”, cioè non si affida passivamente al medico, ma ne controlla l’operato.  A fronte delle denunce che fioccano in ambito sanitario i medici sentono l’esigenza di difendersi e lo fanno, per esempio, prescrivendo farmaci ed accertamenti anche quando l’esperienza clinica suggerisce che non è necessario ( è la cosiddetta medicina difensiva che costa alla sanità italiana 10 miliardi di euro ogni anno ) ; nel vissuto dei medici i pazienti cominciano a diventare qualcosa da cui difendersi più che coloro per cui si lavora.

Si tratta di un conflitto che mina la base di un rapporto professionale, cioè la fiducia, l’idea che l’altro è con me e non contro di me. Un conflitto che riguarda oggi anche gli avvocati ed i propri clienti e che credo abbia contagiato tutto il sistema giudiziario: si è diffidenti anche nei confronti della legge e della sua applicazione.

Quello della diffidenza è un copione emozionale dilagante ai giorni nostri; ha a che fare con la simbolizzazione del potere: chi è diffidente ha paura delle relazioni di dipendenza ( il rapporto professionista – cliente ha  necessariamente degli aspetti di dipendenza )  poiché teme che il potere dell’altro possa essere usato contro di lui. Entro le culture diffidenti il potere non è mai associato alla competenza; è un potere simbolizzato sempre come cattivo, sadico, egoista. Un potere da cui si teme di essere fregati, imbrogliati, raggirati, sfruttati, truffati.

Si capisce che, entro una cultura diffidente, nei rapporti ciascuno si tutela dal potere dell’altro, cercando di esercitarne a sua volta uno.   Per fare un esempio, i clienti degli avvocati esercitano un potere non fornendo informazioni importanti o distorcendo informazioni, svalutando il lavoro del professionista, minacciando di non pagare o di rivolgersi alla concorrenza.

Qui si apre un altro grande problema della professione forense: la comunità professionale è profondamente frammentata, conflittuale, i rapporti interni sembrano orientati ad un’aspra  competizione. Si pensi al fatto che quella degli avvocati è l’unica categoria professionale dove il collega può essere la controparte, il nemico. Soprattutto, quella degli avvocati è una schiera molto numerosa, affollata, soprattutto nel sud Italia. Una schiera di professionisti che ha bisogno di clienti per esistere.

Nel corso del lavoro con l’Ordine di Bari, ho condotto una piccola indagine sull’immagine degli avvocati: un esperimento per iniziare a capire qualcosa in più di ciò che clienti e potenziali clienti chiedono alla professione forense, come la vedono, come ci stanno in rapporto. Sono emersi molti spunti interessanti. Per esempio nel cercare le persone da intervistare mi è stato estremamente difficile trovare qualcuno che non si fosse mai rivolto ad un avvocato. Tutti coloro con cui parlavo avevano fatto ricorso ad un legale anche più di una volta e per questioni di competenza civile.  Secondo queste persone le questioni per cui più frequentemente ci si rivolge ad un avvocato sono: separazioni, eredità, liti condominiali, RCA, mobbing.  In relazione all’avvocato non vengono in mente reati, ma conflitti della vita quotidiana. Conflitti che un tempo venivano gestiti diversamente, ad esempio con l’aiuto della comunità o con l’appello a valori condivisi.

Credo che questa “corsa al legale” sia in relazione ad una profonda anomia che caratterizza la contemporaneità: un’ assenza di regole e sistemi di valore condivisi, che rendono qualsiasi conflitto qualcosa da cui è impossibile uscire.

Una delle strade tentate da una certa cultura dell’avvocatura per guadagnare clienti è stata quella di sfruttare questa anomia, piuttosto che occuparsene. Cavalcare l’anomia, per esempio esasperando o scovando contenziosi per poter lavorare, vuol dire rinforzare l’idea che i conflitti possono essere solo violenti e distruttivi,  e mai qualcosa di costruttivo. Vuol dire scoraggiare il tentativo di provare ricostruire regole entro i contesti conflittuali ed alimentare l’idea che il conflitto è qualcosa in cui si vince o si perde, mentre grazie al conflitto, per esempio, i contesti possono svilupparsi. Ancora, vuol dire alimentare la fantasia che qualsiasi danno è risarcibile, che qualsiasi emozione è monetizzabile. Vuol dire incoraggiare ad agire fantasie di rivalsa, vendetta, giustizia; una giustizia che non è certo quella dei tribunali.

Un avvocato con cui abbiamo lavorato sintetizzò così la difficoltà della sua categoria: la giustizia che fantasticano i clienti non è mai la giustizia dei tribunali.  Credo che quell’avvocato abbia colto perfettamente il problema; sentirsi nel mezzo tra due entità profondamente autoriferite e con cui è difficile dialogare: le fantasie delle persone da un lato, la legge e la burocrazia giudiziaria dall’altro.

Assecondare le fantasie di giustizia delle persone è forse un modo per guadagnare un cliente nel breve periodo, ma anche un modo per svalutare l’intera categoria professionale nel lungo periodo, poiché le fantasie sono destinate ad essere frustrate dalla realtà. Ed è un modo pericoloso perché invita ad agire la rabbia, la pretesa, la rivalsa, la diffidenza entro conflitti senza fine pronti a riversarsi su qualsiasi cosa.

In questo senso il tribunale diventa davvero un luogo pericoloso, poiché luogo ove le emozioni non sono pensabili, ma solo agite con violenza, anche se non sempre si spara.

Ho parlato di una cultura legata all’ambiente giuridico, di quella che ha a che fare con i fatti del tribunale di Milano. Ma non è certo l’unica. Il lavoro che si sta facendo con l’Ordine di Bari, per esempio, apre a risorse inaspettate. Vi è un’altra cultura dell’avvocatura, una cultura che, se supportata,  invece di invidiare vecchi poteri può costruire strade di sviluppo della professione sostenibili.  Ad esempio pensandosi quale risorsa in grado di aiutare a ricostruire regole di convivenza, invece che cavalcare la loro distruzione; capace di porre limiti alle fantasie di pretesa e di vendetta, invece che alimentarle.

[1] Il progetto è condotto in collaborazione con Associazione Gruppo Utile ONLUS – Bari. ed è promosso dal Comitato Pari Opportunità dell’Ordine degli Avvocati di Bari

Alternative alla cultura del “candidato ideale” : la selezione di aspiranti medici.

selezioneNel 2013 ho lavorato per la facoltà di medicina di una prestigiosa università che seleziona i suoi studenti attraverso prove di ingresso scritte e orali. Mi chiedevano di aiutare le commissioni, composte da professori dell’università, a valutare i candidati che aspiravano a diventare studenti di quella facoltà. Cercavano studenti che avrebbero portato avanti l’università con profitto ed impegno e che sarebbero diventati medici eccellenti.

E’ una cultura diffusa quella dell’ “uomo giusto al posto giusto”. Forse qualche collega la troverebbe di buon senso e lavorerebbe a colloqui attitudinali atti a misurare quelle caratteristiche che si presumono alla base di una brillante carriera da studente di medicina prima e da medico poi. Anche quelle caratteristiche, però, le dovrebbe definire in base al buon senso perché non esistono evidenze scientifiche sul rapporto tra caratteristiche individuali, a prescindere da relazioni, e percorso formativo/professionale. Quest’ultimo si costruisce entro incontri, attese, contesti, culture; non è certo inscritto in qualche evoluzione psicologica del DNA.

Allora gran parte del mio lavoro fu quello di capire con i docenti con cui lavoravo che attese avessero nei confronti di questi studenti e perché. E scoprimmo molte cose interessanti, utili a fare un buon lavoro nell’incontro con i candidati. Un lavoro che era sì di valutazione, ma che poteva diventare anche un feedbeck per l’università, per il suo sviluppo, per il suo progetto formativo.

Fu centrale, ad esempio, ripensare alla crisi del rapporto medico-paziente che questi professionisti – oltre che professori – vivevano non senza disagio e rabbia. Un rapporto che fino agli anni settanta era fondato sul potere assoluto del medico a cui il paziente necessariamente si affidava, in modo passivo e fiducioso. La passività era dovuta all’essere in rapporto con il detentore di una tecnica e di un sapere di cui non si conosceva nulla e nella quale si sperava in funzione della propria salute. Un docente, giovane primario di chirurgia presso un ospedale romano, mi disse scherzosamente: “Dottoressa io quando visito parlo in latino, così i pazienti non capiscono niente e non mi fanno domande!”. Quel medico era figlio di un più famoso e anziano chirurgo che certamente, ai suoi tempi era abituato a non ricevere domande, osservazioni, commenti dai suoi pazienti.

Oggi le cose sono molto cambiate. Si pensi anche solo a come ha modificato questo scenario l’avvento di internet. Oggi molti ricorrono alla rete per autodiagnosticarsi e curarsi, per informarsi, per verificare le competenze del medico. Il paziente non è più colui che non sa. Si pensi anche alla istituzione del Tribunale del malato, agli audit sulle prestazioni sanitarie, alla medicina difensiva, all’introduzione del consenso informato. Azioni, queste che reagiscono alla squilibrio di potere nel rapporto medico paziente, cercando di dare potere al paziente. Azioni che hanno anche prodotto in questo rapporto una crescente e a volte violenta e improduttiva conflittualità e che hanno alimentato la diffidenza reciproca.

E allora il problema è: in rapporto a questi problemi quali competenza cercare e quali provare a costruire negli aspiranti medici che venivano selezionati? Cosa vuol dire “eccellenza” in questo scenario? E ancora, cosa restituire a questi candidati per impostare il loro percorso di studi? Quali feedbeck fornirgli per stimolare quale progetto professionale? E su cosa puntare nella formazione universitaria?

Come si vede siamo molto lontani dall’idea iniziale di “selezionare i candidati migliori”. Una idea impossibile, perché il “candidato migliore” non esiste, è una fantasia, un sintomo di una organizzazione con dei problemi e non un progetto di sviluppo di quella organizzazione.

Nel corso del lavoro convenimmo su due criteri che sembrarono a tutti molto importanti per lo sviluppo della professione medica.

Il primo riguardava la possibilità di scardinare tra i candidati il mito di una medicina potente e buona, interamente fondata sul fare il bene del paziente, sull’aiuto, sul valore della solidarietà, sul salvare la vita; non perché quello dei medici non possa essere un progetto altruistico, ma perché questi presupposti, da soli, non ammettono altri organizzatori del rapporto all’infuori della fiducia e della gratitudine da parte del paziente e della soddisfazione onnipotente da parte del medico. In altre parole un obiettivo dei colloqui è stato quello di verificare la disponibilità ad abbandonare il mito per informarsi e conoscere la realtà dei contesti della medicina, la sua storia, le sue condizioni attuali.

E qui veniamo al secondo punto. Se si esce dal mito e si incontra la realtà, quella fatta di conflittualità e di un rapporto non più scontato tra medico e paziente, diventa molto importante avere competenza relazionale e organizzativa. Che vuol dire? E come si valuta? Si tratta di una competenza complessa che definirei in generale come capacità a stare dentro una relazione, ad interessarsi ad essa, a svilupparla. Chi ha competenza organizzativa in un rapporto professionale rinuncia a partire dal potere scontato per organizzare il proprio ruolo e quello del paziente/cliente ed è in grado di costruire una relazione di fiducia e interesse reciproco nella contestualità di ogni rapporto. Chi ha competenza organizzativa non simbolizza il proprio paziente/cliente come una minaccia/salvezza/promessa e quindi non se ne difende; cerca invece di conoscerlo, di ascoltare la sua domanda, di mettere in rapporto le sue competenze con quella domanda. E come si può valutare questa competenza in un colloquio? A partire dalla relazione nel qui ed ora, tra i candidati e chi valuta, che può oscillare tra due poli: COMPIACENZA           CONTESTUALITA’

Si può differenziare tra chi è capace di interessarsi del confronto che viene a crearsi nel qui ed ora e chi invece è totalmente preso dalla dimensione valutativa, proponendo un rapporto fondato su ciò che immagina come aspettative del selezionatore. La compiacenza è certamente inevitabile e segno di adattamento in un contesto di valutazione, quando però diventa una dimensione pervasiva ostacola il rapporto; qualsiasi rapporto, poiché comporta un disinteresse totale non solo per l’interlocutore, ma per la crescita e lo sviluppo che può derivare dal confronto con esso.

D’altra parte questa dimensione ha senso se intesa bidirezionalmente. Anche chi valuta può interessarsi o meno al candidato che sta valutando: da questo punto di vista, condividere obiettivi di conoscenza oltre che di valutazione rende i colloqui davvero dei “rapporti interessanti”. E’ uno dei primi criteri che propongo quando faccio lavori di selezione: il grado in cui il discorso con il candidato diventa interessante non è solo un criterio di valutazione dei candidati, ma anche di organizzazione di chi valuta.