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Come cambia il rapporto tra medicina e società: una prospettiva psicologica sulle nuove domande di salute.

…“Oggi, i medici sono chiamati sempre di più ad occuparsi di malattie croniche e di invalidità, dalle quali, per definizione, non si guarisce. E non si ha a che fare con la guarigione nemmeno nella cosiddetta medicina preventiva o nella assistenza al fine vita. Entro queste aree di intervento, il medico non è più colui che ripristina uno stato di salute, che elimina la malattia. E non è così immediatamente chiaro cosa diventi, altrimenti, nel rapporto con i suoi pazienti, da un punto di vista simbolico e relazionale; e neppure cosa diventino per lui i suoi pazienti. La formazione in medicina, per esempio, non tiene conto di questi aspetti e, se da una parte si aggiorna continuamente in base alle nuove conoscenze scientifiche, dall’altra fa come se potesse prescindere dai mutamenti psicosociali entro cui opera il medico, lasciandolo spesso agganciato a dimensioni mitiche della medicina, impassibili al cambiamento.” …

Di Sonia Giuliano

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Dalla collaborazione tra Psicoanalisi e Convivenza e Assis, nasce un articolo che si interroga sul rapporto medico – paziente, a partire dai numerosi sintomi che sembrano segnalarne la crisi di fiducia.

Assis è un’associazione che riunisce medici ed altri professionisti interessati a pensare questi eventi critici per farli diventare opportunità di sviluppo e cambiamento; il suo presupposto è quello della libertà di cura, che potremmo riassumere così:

“I medici non esistono perché esiste la malattia, esistono perché c’è qualcuno che si pensa malato. Non rispondono ad un bisogno, ma ad una domanda e non possono svilupparsi se non tenendo conto di questa.” ( Giuliano S. )

E proprio l’esplorazione degli aspetti simbolici di questa domanda potrebbe diventare una delle strade più promettenti su cui avviare una collaborazione tra medicina e psicologia.

Bibliografia:

Canguilhem, G. (1966). Il normale e il patologico. Milano: Einaudi.

Carli, R. (2012). Il tirocinio in ospedale. Rivista di psicologia clinica, 1, pp 3 – 20.

Carli, R., & Paniccia, R.M. (2004) Analisi della domanda. Teoria e tecnica dell’intervento in analisi della domanda. Bologna: Il Mulino.

Casement, P. (1989). Apprendere dal paziente. Torino: Raffaello Cortina Editore.

Di Ninni, A. (2011). L’apporto della domanda dei servizi alla costruzione dell’identità professionale degli psicologi. Rivista di psicologia clinica, 2, 38-44.

Fornari, F. (1976). Simbolo e codice. Dal processo psicoanalitico all’analisi istituzionale. Milano: Feltrinelli.

Giuliano, S. ( 2015). Alternative alla cultura del candidato ideale: la selezione di aspiranti medici. Blog Psicoanalisi e Convivenza. www.psicoanalisieconvivenza.com.

Giuliano, S. ( 2016). Vaccini, allattamento e dintorni; alcuni campi su cui si gioca la ridefinizione del rapporto tra la medicina e i suoi pazienti. Blog Psicoanalisi e convivenza. www.psicoanalisieconvivenza.com

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casi clinici, Lavoro

Lo stress lavoro correlato: una colpa delle organizzazioni o una occasione di sviluppo?

lavorare stanca

Per i lavoratori dirsi stressati sta diventando sempre di più il modo per esprimere una difficoltà sul lavoro. D’altra parte, come tutte le diagnosi entrate nel gergo comune – pensate anche alla inflazionatissima ansia – lo stress lavoro correlato è un costrutto per nulla univoco e tutto da capire.

Certamente vi sono teorie e approcci di intervento codificati, diversi tra loro, che tentano di spiegare e trattare lo stress da lavoro. Per lo più si può distinguere tra chi enfatizza il ruolo di agenti esterni nella sua genesi e chi il ruolo delle fragilità individuali. Nel primo caso lo stress sarebbe una condizione di malessere dei lavoratori provocata da caratteristiche dell’ambiente di lavoro ( ad esempio turni, orari, carico di lavoro, logistica degli uffici, contratto, stabilità, etc ). Nel secondo caso sarebbe determinata da caratteristiche soggettive ( fragilità individuali, esperienze pregresse, vita familiare, etc ) che porterebbero a percepire più facilmente come stressanti alcuni stimoli.

Va per la maggiore chi incrocia questi due fattori: un po’ gli stimoli esterni sono stressanti, un po’ chi si lascia stressare qualche problema ce l’ha di suo[1]. Ma se si entra in una organizzazione interessata a trattare il problema dello stress ci si rende conto che la questione è ben più complessa e interessante di così.

Alcuni mesi fa un sindacato del territorio barese, la UIL PA[2], ha organizzato un convegno per parlare di stress da lavoro nelle pubbliche amministrazioni. Gli organizzatori mi hanno invitato a portare un punto di vista psicologico sulla questione, nell’idea di informare i lavoratori su un fenomeno a loro avviso molto diffuso, ma poco riconosciuto come problema. Il convegno, rivolto ai lavoratori delle PA locali, vedeva tra i relatori sindacalisti, medici, avvocati.

Ho accettato l’invito molto volentieri e con curiosità, per diversi motivi.

Primo motivo: mi piaceva il titolo dell’evento: “Il lavoro è salute”; lo trovavo, nella sua semplicità, una sconferma di uno stereotipo molto diffuso sul lavoro, che viene simbolizzato come qualcosa che toglie salute, che sottrae risorse ed energie. Mi piaceva partecipare ad affermare che il lavoro può anche essere qualcosa che produce risorse ed energie, quindi salute.

Secondo motivo: mi ha molto incuriosito l’interesse di un sindacato a parlare di stress sul lavoro. L’ho trovato un interesse inedito, particolare, in un momento in cui l’istituzione sindacale vive una crisi di partecipazione e di funzione. Per esempio in Italia, stando alle ultime statistiche, seppure il numero complessivo di iscritti ai sindacati cresce, per metà si tratta di pensionati ( 6 milioni su 12 circa ); il nuovo mercato del lavoro non si fa rappresentare dai sindacati tradizionali. I lavoratori sono in conflitto con i contesti lavorativi di appartenenza, ma senza riconoscersi in altro, come avveniva per esempio negli anni 70. E’ un conflitto solitario, spesso silente e agito nella quotidianità del rapporto con la gerarchia, in cui il cruccio è la difesa di diritti e vantaggi individuali. Sta venendo meno il senso di appartenenza a contesti che fondano l’identità del lavoratore, compresi i sindacati[4].

Non sto parlando solo della crisi dei sindacati, ma anche dello stress che è una crisi dei rapporti lavorativi. Lo stress lavoro correlato può intendersi infatti come il sintomo di una cultura del lavoro disfunzionale, per esempio una cultura organizzativa in cui ciascun lavoratore si vive solo, magari in competizione con i colleghi e assoggettato alla gerarchia; cioè senza possibilità di socializzare una difficoltà in un modo produttivo.

E questo è un punto emerso con evidenza nel corso del convegno. Mi colpiva per esempio l’intervento di un medico Inail che si occupa di esaminare le domande di malattia professionale che pervengono dai lavoratori: evidenziava come molti lavoratori si sentano sollevati semplicemente nel potere parlare con qualcuno della loro difficoltà, nel poter dire a qualcuno: “sto male, credimi!”

Parlare con qualcuno: questa sembra la cosa vissuta come impossibile in molte organizzazioni di lavoro. Nonostante vi siano referenti, anche dei sindacati, che svolgerebbero la funzione di punto di riferimento per i lavoratori in difficoltà. Nonostante vi siano sportelli che si propongono come baluardi contro il mobbing, il bossing, etc. Funzioni ed iniziative utilizzate poco e niente dai lavoratori. Non c’è nulla da fare: la propria organizzazione di lavoro è vissuta come luogo in cui e su cui parlare è inutile, anzi pericoloso; per esempio perché si temono ripercussioni, ritorsioni o accuse.

E’ lo stesso motivo per il quale gli interventi sullo SLC, obbligatori per legge, spesso vengono trattati come fastidiosi adempimenti da liquidare con il minimo di investimento possibile. Per esempio nelle pubbliche amministrazioni del territorio barese non si è mai andato oltre il primo livello di intervento previsto dalla legge, ossia la valutazione di quei parametri del contesto lavorativo che vengono considerati oggettivi, come le caratteristiche strutturali dei luoghi di lavoro. In queste valutazioni, operate dai dirigenti aziendali, il quadro appare idilliaco, ma, considerando le risorse scarsissime della PA, viene un po’ a tutti il sospetto che queste valutazioni siano di mano particolarmente generosa per evitare di passare al livello successivo previsto dalla legge, ossia parlare con i dipendenti, chiedere loro cosa non va. Appunto.

Ma perché parlare è così pericoloso? Se ritorniamo un attimo a quelle due ipotesi che circolano sullo stress lo si capisce subito: se lo stress è una dimensione causata da agenti esterni oggettivamente stressanti, oppure da caratteristiche individuali che rendono particolarmente sensibili alcuni soggetti, allora è chiaro che conviene parlare il meno possibile, poiché o si cercano i difetti dell’azienda o si cercano i difetti individuali. Insomma parlare vorrebbe dire lamentarsi, o recriminare, o accusare, o difendersi.

E se invece poter parlare di una difficoltà fosse una risorsa per la comprensione di problemi organizzativi e quindi per lo sviluppo dell’organizzazione?

E’ qui, credo, che vada studiato e compreso il problema dello SLC, nelle dimensioni organizzative di un contesto di lavoro, dove per organizzazione[5], intendo il modo in cui la simbolizzazione affettiva del contesto di lavoro organizza relazioni, regole, obiettivi e finanche elementi più strutturali, come la comodità e l’estetica dei luoghi di lavoro[6].

Per esempio nei vari colloqui con i sindacalisti che hanno organizzato l’evento ( che, ricordo, sono lavoratori nelle PA ) abbiamo costruito l’ipotesi che una dimensione simbolica stressogena che organizza le pubbliche amministrazioni è la fantasia che non sia possibile lo sviluppo; quindi il vissuto di essere bloccati nel proprio lavoro. Una organizzazione immobile, priva di motivi per crescere, priva di possibilità di evolvere. Fantasia che credo riguardi tutti i livelli della gerarchia e che, per esempio, è riscontrabile nel leitmotiv del risparmio, che sembra essere diventato l’obiettivo di molti top manager. Ma pensare che l’obiettivo di una organizzazione possa essere risparmiare è un suicidio organizzativo. Risparmiare non è mai un obiettivo. Certamente si deve entrare nell’ottica che pure le PA, come tutte le organizzazioni, sono sistemi a risorse scarse, cioè che non hanno risorse infinite a cui attingere.

Ma si potrebbe anche iniziare a pensare che si risparmia non quando si tagliano le spese, ma per esempio, quando il cliente di una organizzazione è soddisfatto dei prodotti e dei servizi forniti; quando c’è un rapporto di fiducia tra organizzazione e clienti[7]. Quando l’organizzazione fonda la sua esistenza, non dandola per scontata, sulla soddisfazione del cliente.

Viversi come funzionali allo sviluppo di un cliente è un prezioso fattore di protezione contro lo stress da lavoro, poiché dà all’organizzazione e a chi vi lavora un motivo per evolvere, per crescere, per progettare. In altre parole avere in mente e a cuore un cliente è un antidoto contro l’immobilità, contro l’assenza di prospettive. E le PA hanno molta strada da fare in questo senso.

Anche per i sindacati c’è tanta strada che si può fare e lo Stress Lavoro Correlato può essere una risorsa: può diventare un’occasione di cambiamento se ci si mette nell’ottica di favorire lo sviluppo organizzativo, superando la dispendiosa contrapposizione tra organizzazione e lavoratore. In quest’ottica lo stress può diventare, invece che un’ arma da impugnare contro l’organizzazione, un feedback utile a pensare le criticità organizzative che bloccano lo sviluppo.

 

[1] In realtà si tratta di una banalizzazione ( molto frequente, ahimè, anche tra i professionisti che si occupano di SLC ) di una proposta teorica interessante, sintetizzata pressappoco così da Lazarus e Folkman: lo stress si verifica quando l’ambiente di lavoro viene vissuto come gravoso, come richiedente più di ciò che il lavoratore può offrire. Questa posizione sottolinea un aspetto interessante: lo stress come prodotto di una relazione tra il contesto di lavoro ed i lavoratori, i quali simbolizzano e vivono in un certo modo l’organizzazione lavorativa. La relazione di cui si parla è la simbolizzazione del contesto e non il rapporto tra caratteristiche individuali e caratteristiche del contesto. Eppure è molto difficile tenere questa differenza. Per esempio nel testo sullo SLC dell’Agenzia Europea per la Salute e la Sicurezza dei Lavoratori lo stress diventa quella condizione causata da un ambiente di lavoro che chiede più di quanto i lavoratori possano dare; in quel testo, rispetto alla definizione di Lazarus e Folkman, è scomparso il vissuto ed è rimasta l’organizzazione di lavoro che chiede troppo. Resta poi il problema di definire quel “troppo” e di promuovere un intervento che non sia vissuto dalle organizzazioni stesse come una individuazione di colpe.

[2] Unione Italiana del Lavoro Pubblica Amministrazione; http://bari.uilpa.it/

[4] Un esempio sul mutato contesto culturale e socio-economico. Qualche mese fa Marchionne, dopo anni di aspra conflittualità con sindacati e non solo, ha introdotto un nuovo sistema retributivo, fondato su premi di produttività, tra il plauso dei dipendenti FIAT e di quasi tutte le sigle sindacali ( FIOM a parte che contesta l’utilizzo di fondi che dovevano essere destinati ad aumenti salariali bloccati da molti anni ). Alcuni decenni fa – anni 70- il capo del personale della Pirelli offriva ai dipendenti un aumento salariale addirittura superiore a quello chiesto dai sindacati. Invece che un applauso si guadagnò insulti e proteste perché i lavoratori sentirono che, nello scavalcare i sindacati, veniva messo in discussione un fondamentale senso di appartenenza alla categoria operaia e si tentava di comprare un’alleanza con il potere.

[5] Per un approfondimento teorico si veda Renzo Carli, Rosa Maria Paniccia, Fiammetta Giovagnoli, L’organizzazione e la dinamica inconscia, in “Rassegna Italiana di Sociologia” 2/2010, pp. 183-204, doi: 10.1423/32442 http://www.rivisteweb.it/doi/10.1423/32442

[6] C’è uno strettissimo rapporto tra dimensioni strutturali e dimensioni simboliche. Ho lavorato in un carcere romano dove qualsiasi sedia su cui ci si posava era di una scomodità imbarazzante. Non è certamente un errore, ma una dimensione strutturale legata alla simbolizzazione del carcere come luogo che non si deve desiderare, che quindi deve essere scomodo, ostile. E si potrebbe andare avanti a parlare della struttura delle scuole, degli ospedali…

[7] Non sono a conoscenza di ricerche serie sulla fiducia tra PA e clienti o sulla reputazione delle PA, ma presumo che i risultati sarebbero non troppo confortanti; quando ho diffuso la notizia di questo convegno tra le mie conoscenze in molti, tutti inevitabilmente clienti delle PA, hanno risposto pressappoco così: “stress nelle amministrazioni pubbliche?! Ma se non fanno niente!”

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Donna, madre, e…? Riflessioni sul rapporto tra il dentro ed il fuori della famiglia.

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Negli ultimi giorni, come sempre accade intorno all’8 marzo, sono comparsi molti articoli riguardo la condizione, i problemi e i vissuti della donna nella società contemporanea.

Hanno parlato anche alcuni psicoanalisti illustri, come Massimo Recalcati, di cui segnalo l’articolo comparso su repubblica il 28 febbraio:

Ciao figlio. E’ tempo della mamma narciso.              http://www.c3dem.it/wp-content/uploads/2015/03/Ciao-figlio.pdf

Si parla del rapporto tra la donna e la madre; un rapporto conflittuale secondo Recalcati, in cui, a seconda del periodo storico ha la meglio l’una o l’altra componente dell’identità. Nella società patriarcale la donna era sacrificata alla madre, la quale esisteva per i figli, per la famiglia. Deriva di questo sacrificio era una spinta a fondersi con i figli, una difficoltà a separarsene, una tendenza fagocitante, controllante. La patologia del materno, dice Recalcati, era la trasfigurazione dell’accudimento in una gabbia dorata in cui non è prevista separazione.

Oggi, mutate le condizioni sociali, la donna non reclama più il possesso dei propri figli, ma rivendica la possibilità di liberarsene, di volere altro per sé, di guardare altrove. La madre narcisista che considera i figli un peso mortificante, a dire di Recalcati è la nuova patologia del materno: “Se la maternità è vissuta come un ostacolo alla propria vita è perché si è perduta quella connessione che deve poter unire generativamente l’essere madre all’essere donna.”

Leggendo l’articolo pensavo insistentemente a Dalila, una donna di circa 40 anni, sposata, con due figli. Mi chiese una consulenza perché non riusciva più a gestire sua figlia quattordicenne: stava iniziando a truccarsi e a vestirsi in modo molto provocatorio, frequentava compagnie “pericolose” di ragazzi molto più grandi e a scuola rischiava una seconda bocciatura. Temeva che sua figlia avesse qualche problema, aveva paura che finisse in qualche brutto giro, che qualcuno fraintendesse la sua spigliatezza e ne approfittasse.

Dalila era una donna di bell’aspetto. Una bellezza che sembrava volutamente addomesticata nell’ordine sobrio della pettinatura e del vestiario scuro.

Al primo colloquio per un’ora intera parlò di sua figlia e di quanto le facesse paura l’esplosione della sua seduttività, del suo desiderio. Il desiderio di chi? – mi chiedevo mentre parlava.

Allora le chiesi cosa facesse nella vita: di cosa si occupava, cosa le piaceva? Sembrò spiazzata da questa domanda, quasi infastidita, come se stessi violentemente spostando i riflettori dal palcoscenico al regista dietro le quinte.   Mi disse che faceva la mamma e la moglie e che non aveva tempo per altro. Si era sposata molto giovane; le sarebbe piaciuto lavorare, ma non sa che cosa avrebbe potuto fare. A scuola era una “capra”, l’unica cosa che sapeva fare era creare dei gioielli artigianali. Ma ormai non avrebbe saputo da dove cominciare. Forse avrebbe dovuto continuare? – si domandò a fine colloquio. Forse non avrebbe dovuto lasciarsi mettere in gabbia? Ecco – dice – si sente in gabbia e vorrebbe scappare. Mi chiese se pensavo che avrebbe dovuto lasciare sua figlia al suo destino per occuparsi finalmente di sé stessa.

Dalila aveva iniziato dalla trasgressività di sua figlia per parlare della sua trasgressività.

Era passata nel corso di un colloquio ( e non nel corso di un secolo ) dalla madre fagocitante e controllante messa in scacco dalla figlia ribelle ( unico destino possibile della madre che incorpora ) alla madre che rivendica la sua libertà e che desidera liberarsi dei figli.

E cercava di mettere in gabbia anche me, chiedendomi di avallare l’una o l’altra strada e di semplificare così un problema molto complesso. Potremmo dire che il “fagocitare/espellere” è una modalità dell’inconscio per semplificare la complessità emozionale delle relazioni. Sono due facce della stessa medaglia.

E non credo che il problema fosse, seguendo Recalcati e anche un po’ il buon senso, quello di “connettere generativamente l’essere madre e l’essere donna”, ma piuttosto quello di riconoscere la complessità dei desideri e delle paure in gioco.

Pensiamo alla figlia quattordicenne di Dalila, che evidentemente seduceva anche la madre con i suoi comportamenti, cioè la legava a sé facendola preoccupare; e contemporaneamente ne provocava il desiderio nascosto di trasgressione, sollecitandolo. E che era anche altro oltre che figlia: per esempio era una ragazza che temeva di confrontarsi con i passaggi evolutivi ( era la seconda volta che rischiava di non farsi ammettere agli esami di terza media ) e che si spostava artificiosamente in avanti attraverso l’uso del corpo e delle relazioni.

Pensiamo a Dalila che si sentiva incastrata nel ruolo di madre e al contempo sollecitata nella suo stesso desiderio di trasgressione; che si sentiva in gabbia non tanto perché costretta dall’atteggiamento della figlia, ma perché la figlia le ricordava che, anche lei, non sapeva cosa altro desiderare, verso quale futuro guardare.

Più che connettere il ruolo di madre ( o figlia ) e di donna direi che oggi la sfida è quella di riempire di senso questi titoli, riconoscendo di essere anche altro. Cittadina, per esempio; ingegnera, insegnante, operatrice ecologica, segretaria. Una giovane donna che sapeva realizzare gioielli artigianali. Una ragazza che ha paura del futuro. E partire da lì per immaginare il futuro, per pensarlo, progettarlo, costruirlo. E’ dentro questa possibilità che ci si accorge che la contrapposizione – culturale – tra madre, donna e “qualsiasialtracosa” è fasulla e che, anzi, solo sentendosi anche altro è possibile sentirsi madri e donne.

E, perché no, padri e uomini. Intendo dire che il discorso può svolgersi anche al maschile. Tuttavia è più raro che ci si ponga il problema del rapporto tra uomo e padre ( caso mai si parla della paternità in sé ) perché il discorso culturale dà per scontato che si sia anche altro oltre che uomo e padre. Mentre per la donna evidentemente non è ancora così.

Ma il punto è che oggi è culturalmente difficile investire su altro che non sia la famiglia. Ed è difficile per le famiglie realizzare che la propria funzione è quella di preparare i suoi membri ad avere a che fare col fuori, ad investire su obiettivi esterni. L’illusione è che si possa stare dentro, pensarsi dentro, al riparo, tutta la vita. E che si debba lavorare per renderlo il migliore dentro possibile.

E’ questa implosione che organizza rapporti violenti e impossibili nelle famiglie. E’ pensarsi solo madri o padri che rende impossibile essere genitori. E’ pensarsi solo donna o uomo che rende impossibile essere persone, coniugi, cittadini, lavoratori, … Ciascuno continui come vuole.

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Alternative alla cultura del “candidato ideale” : la selezione di aspiranti medici.

selezioneNel 2013 ho lavorato per la facoltà di medicina di una prestigiosa università che seleziona i suoi studenti attraverso prove di ingresso scritte e orali. Mi chiedevano di aiutare le commissioni, composte da professori dell’università, a valutare i candidati che aspiravano a diventare studenti di quella facoltà. Cercavano studenti che avrebbero portato avanti l’università con profitto ed impegno e che sarebbero diventati medici eccellenti.

E’ una cultura diffusa quella dell’ “uomo giusto al posto giusto”. Forse qualche collega la troverebbe di buon senso e lavorerebbe a colloqui attitudinali atti a misurare quelle caratteristiche che si presumono alla base di una brillante carriera da studente di medicina prima e da medico poi. Anche quelle caratteristiche, però, le dovrebbe definire in base al buon senso perché non esistono evidenze scientifiche sul rapporto tra caratteristiche individuali, a prescindere da relazioni, e percorso formativo/professionale. Quest’ultimo si costruisce entro incontri, attese, contesti, culture; non è certo inscritto in qualche evoluzione psicologica del DNA.

Allora gran parte del mio lavoro fu quello di capire con i docenti con cui lavoravo che attese avessero nei confronti di questi studenti e perché. E scoprimmo molte cose interessanti, utili a fare un buon lavoro nell’incontro con i candidati. Un lavoro che era sì di valutazione, ma che poteva diventare anche un feedbeck per l’università, per il suo sviluppo, per il suo progetto formativo.

Fu centrale, ad esempio, ripensare alla crisi del rapporto medico-paziente che questi professionisti – oltre che professori – vivevano non senza disagio e rabbia. Un rapporto che fino agli anni settanta era fondato sul potere assoluto del medico a cui il paziente necessariamente si affidava, in modo passivo e fiducioso. La passività era dovuta all’essere in rapporto con il detentore di una tecnica e di un sapere di cui non si conosceva nulla e nella quale si sperava in funzione della propria salute. Un docente, giovane primario di chirurgia presso un ospedale romano, mi disse scherzosamente: “Dottoressa io quando visito parlo in latino, così i pazienti non capiscono niente e non mi fanno domande!”. Quel medico era figlio di un più famoso e anziano chirurgo che certamente, ai suoi tempi era abituato a non ricevere domande, osservazioni, commenti dai suoi pazienti.

Oggi le cose sono molto cambiate. Si pensi anche solo a come ha modificato questo scenario l’avvento di internet. Oggi molti ricorrono alla rete per autodiagnosticarsi e curarsi, per informarsi, per verificare le competenze del medico. Il paziente non è più colui che non sa. Si pensi anche alla istituzione del Tribunale del malato, agli audit sulle prestazioni sanitarie, alla medicina difensiva, all’introduzione del consenso informato. Azioni, queste che reagiscono alla squilibrio di potere nel rapporto medico paziente, cercando di dare potere al paziente. Azioni che hanno anche prodotto in questo rapporto una crescente e a volte violenta e improduttiva conflittualità e che hanno alimentato la diffidenza reciproca.

E allora il problema è: in rapporto a questi problemi quali competenza cercare e quali provare a costruire negli aspiranti medici che venivano selezionati? Cosa vuol dire “eccellenza” in questo scenario? E ancora, cosa restituire a questi candidati per impostare il loro percorso di studi? Quali feedbeck fornirgli per stimolare quale progetto professionale? E su cosa puntare nella formazione universitaria?

Come si vede siamo molto lontani dall’idea iniziale di “selezionare i candidati migliori”. Una idea impossibile, perché il “candidato migliore” non esiste, è una fantasia, un sintomo di una organizzazione con dei problemi e non un progetto di sviluppo di quella organizzazione.

Nel corso del lavoro convenimmo su due criteri che sembrarono a tutti molto importanti per lo sviluppo della professione medica.

Il primo riguardava la possibilità di scardinare tra i candidati il mito di una medicina potente e buona, interamente fondata sul fare il bene del paziente, sull’aiuto, sul valore della solidarietà, sul salvare la vita; non perché quello dei medici non possa essere un progetto altruistico, ma perché questi presupposti, da soli, non ammettono altri organizzatori del rapporto all’infuori della fiducia e della gratitudine da parte del paziente e della soddisfazione onnipotente da parte del medico. In altre parole un obiettivo dei colloqui è stato quello di verificare la disponibilità ad abbandonare il mito per informarsi e conoscere la realtà dei contesti della medicina, la sua storia, le sue condizioni attuali.

E qui veniamo al secondo punto. Se si esce dal mito e si incontra la realtà, quella fatta di conflittualità e di un rapporto non più scontato tra medico e paziente, diventa molto importante avere competenza relazionale e organizzativa. Che vuol dire? E come si valuta? Si tratta di una competenza complessa che definirei in generale come capacità a stare dentro una relazione, ad interessarsi ad essa, a svilupparla. Chi ha competenza organizzativa in un rapporto professionale rinuncia a partire dal potere scontato per organizzare il proprio ruolo e quello del paziente/cliente ed è in grado di costruire una relazione di fiducia e interesse reciproco nella contestualità di ogni rapporto. Chi ha competenza organizzativa non simbolizza il proprio paziente/cliente come una minaccia/salvezza/promessa e quindi non se ne difende; cerca invece di conoscerlo, di ascoltare la sua domanda, di mettere in rapporto le sue competenze con quella domanda. E come si può valutare questa competenza in un colloquio? A partire dalla relazione nel qui ed ora, tra i candidati e chi valuta, che può oscillare tra due poli: COMPIACENZA           CONTESTUALITA’

Si può differenziare tra chi è capace di interessarsi del confronto che viene a crearsi nel qui ed ora e chi invece è totalmente preso dalla dimensione valutativa, proponendo un rapporto fondato su ciò che immagina come aspettative del selezionatore. La compiacenza è certamente inevitabile e segno di adattamento in un contesto di valutazione, quando però diventa una dimensione pervasiva ostacola il rapporto; qualsiasi rapporto, poiché comporta un disinteresse totale non solo per l’interlocutore, ma per la crescita e lo sviluppo che può derivare dal confronto con esso.

D’altra parte questa dimensione ha senso se intesa bidirezionalmente. Anche chi valuta può interessarsi o meno al candidato che sta valutando: da questo punto di vista, condividere obiettivi di conoscenza oltre che di valutazione rende i colloqui davvero dei “rapporti interessanti”. E’ uno dei primi criteri che propongo quando faccio lavori di selezione: il grado in cui il discorso con il candidato diventa interessante non è solo un criterio di valutazione dei candidati, ma anche di organizzazione di chi valuta.

casi clinici

Quanto costa la fantasia di essere perfetti; un caso di “anoressia”.

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Iris è una ragazza molto carina, minuta, sorridente. Ha 19 anni, frequenta l’ultimo anno di liceo e sta preparando gli esami di maturità. Quando la incontro la prima volta mi parla a lungo della sua ossessione per il cibo: Iris teme di essere diventata anoressica. Effettivamente me ne parla ossessivamente, nel senso che indugia in un racconto minuzioso della sua dieta, degli alimenti che può e non può mangiare, dei grammi che può ingerire.

Crede che la causa del suo disturbo siano degli episodi che l’hanno fatta soffrire. Due anni prima scopre su facebook una relazione extraconiugale di sua madre con un amico di famiglia. Iris è figlia di secondo matrimonio della mamma e si è sentita tradita e delusa, ha avuto paura di perdere la sua famiglia. Da alcuni mesi Iris ha lasciato il suo fidanzato, con cui è stata per 4 anni, presentendo la presenza di un’altra ragazza nella vita di lui. Da poco ha scoperto su facebook che la nuova fidanzata dell’ex la prende in giro con l’appellativo di “balenottera”. E’ qui che comincia a controllare rigidamente la sua alimentazione e perde 15 k in 4 mesi. Ilenia pesa ora 54 kili, un peso che definisce “ideale”. Non è un “peso nuovo”; piuttosto sembra che Ilenia abbia voluto recuperare la forma fisica che aveva prima di ingrassare progressivamente negli ultimi anni del liceo. Mi chiede di aiutarla ad uscire da questa sua ossessione per il cibo.

Le chiedo da dove venga la “diagnosi di anoressia”. Mi dice che ha fatto delle ricerche su internet e ha dedotto che il suo problema si chiama così. Un’altra scoperta fatta su internet!! Mentre Iris racconta, la immagino come se vivesse perennemente davanti allo schermo del pc; sembra che Iris dica di assistere ai rapporti, e di giudicarli chiamandosene fuori. Anche io mi sento di assistere alle vicende che Iris racconta e mi sento convocata a valutare la pertinenza delle sue conclusioni e della sua domanda di aiuto. Le faccio presente la mia sensazione. Ilenia utilizza questo spunto per raccontarmi di altri episodi: ad esempio mi dice che in seguito ad alcune crisi di pianto sia sua madre che le sue amiche la hanno esortata a rivolgersi ad uno psicologo, per poi dimenticarsene il giorno dopo; iris si sente non compresa, abbandonata, tradita, scaricata.  In opposizione a questi episodi mi parla del suo nuovo fidanzato: con lui sta bene perché lo sente simile, quindi vicino: anche lui è “un perfettino”, uno a cui piace essere lodato, ammirato.

Continuo ad utilizzare la pista dei rapporti come luogo in cui assistere ed in cui lasciare ad assistere, e le chiedo se va bene a scuola. Ilenia dice di essere sempre stata “brava”. Ha sempre fatto sport a livello agonistico, nuoto e poi karate.  Dice che la sua vita è stata tutta così… le hanno sempre detto “brava”. Tra poco avrà gli esami e non è preoccupata perché ha sempre studiato e sa che andrà bene.

Sembra proprio che l’anoressia di cui parla Iris sia un modo per denunciare quanto costa essere ideali, “perfettini”, come le piace dire. “Fammi uscire da questa gabbietta”, sembra dire Iris, che comincia ad intuire che la fantasia di essere perfetti significa lasciare gli altri a guardare, senza entrarvi mai in rapporto. Forse viene da qui la paura di Iris di essere abbandonata, tradita, scaricata. Controllare il cibo sembra un modo per assicurarsi che chi le sta vicino non la abbandoni ( me compresa ), che si occupi di lei. Un modo per controllare gli altri, al rovescio del suo essere brava, che non funziona più. Ma è anche un modo per chiedere aiuto. Un grido che spera che qualcuno si accorga che non le basta più sentirsi dire brava, ma non sa che altro fare.

Le dico questo. Ipotizziamo insieme che questa sua domanda di consulenza abbia molto a che fare con la conclusione del suo percorso di studi, nonostante Iris ci tenga a dire che gli esami non sono un problema: forse per concludere ed utilizzare 5 anni di liceo non basta essere bravi. Bisogna sapere desiderare e progettare. E per desiderare e progettare è necessario entrare in rapporto con le persone – invece di trattarle come spettatori – e con la propria storia – invece di trattarla come una performance. Le restituisco anche l’ impressione che mi chieda di starle vicino, di non scappare.  Le dico che credo di poterle stare vicino, ma non perché è “anoressica”. Il mio starle vicino implica l’interesse a ripensare insieme a lei il dilemma che mi pone, nell’idea che sia utile anche al passaggio che sta affrontando con l’esame di maturità. Iris si commuove e mi chiede di poterci incontrare ancora. Con Iris abbiamo lavorato in un percorso di consulenza durato un anno, sino al passaggio dal liceo al mondo del lavoro. Credo che questo percorso sia stato possibile grazie al non prendere sul serio la diagnosi di Iris, che sembrava l’unico modo che Iris aveva per far sì che mi interessassi a lei.  Col tempo abbiamo scoperto che si può stare insieme sull’interesse comune per qualcosa – ad esempio il suo futuro- invece che sul risultare amabili, bravi, degni di attenzione per l’altro. Non intendo dire che l’anoressia abbia sempre a che vedere con tali questioni e che possa sempre concludersi in questo modo. Certo c’è sempre un parallelismo da pensare tra il rapporto con il cibo ed il rapporto con le persone, con i contesti di appartenenza, con il mondo. Ma è un rapporto simbolico che va pensato e conosciuto ex novo nella specificità, nella univocità di ogni caso, di ogni domanda di consulenza.

Per approfondimenti:

Una interessante lettura simbolica, antropologica e storica dell’anoressia si trova in:  

Bell, R.M. ( 1998 ), La santa anoressia. Digiuno e misticismo dal Medioevo a oggi. Laterza Editori, Roma.

casi clinici, Scuola

Ancora su autonomia e disabilità a scuola: tracce di una difficoltà a progettare.

Ritorno a parlare del problema dell’autonomia negli interventi con la disabilità a scuola. Lo farò riportando alcuni casi che ho seguito come consulente entro scuole superiori, come formatrice di personale di assistenza alla disabilità o come supervisore.

Spesso ho incontrato nelle scuole per cui ho lavorato una evidente difficoltà a “diplomare” gli studenti con una qualche diagnosi. Sono diversi i casi di studenti fermati agli ultimi anni di scuola. Il problema del fermare compare puntualmente ogni volta che uno studente con diagnosi raggiunge il quinto ed ultimo anno di scuola. Un esempio: 

In un istituto professionale un GLH[1] straordinario viene convocato per uno studente al quinto anno, Luca, che ha seguito, anzi puntualmente disertato, un programma con obiettivi minimi, del quale per altro si dubita che Luca possa dar conto entro una verifica. Il problema è che, “data la poca voglia del ragazzo di impegnarsi in un programma di studio, seppur minimo, si è insistito su compiti di autonomia.”  Mi racconta questo episodio l’assistente specialistica di Luca entro un corso di formazione. Le chiedo quali siano questi compiti di autonomia. Mi dice di non saperlo: lei si è occupata di altro, cioè della socializzazione di Luca con la classe. Ora però nessuno sa sulla base di quali competenze diplomare Luca.

E’ sintomatico che nel racconto dell’assistente Luca sia diventato un “ragazzo”, cioè ha perso lo status di studente. La assistente tralascia anche la sua diagnosi, come se non avesse nulla a che fare con le sue difficoltà. Ipotizzo che stia parlando di un altro problema. “Fermare” nel gergo della scuola sembra il sintomo, palesemente violento nella sua vicinanza al linguaggio delle forze dell’ordine, con cui si esprime la difficoltà di dare un senso al percorso scolastico, la cui verifica diventa una minaccia da allontanare. Con gli studenti disabili diventa particolarmente evidente che i programmi scolastici rappresentano più un rito controllante che non un progetto. E se i programmi falliscono ci si appella a non meglio formalizzati percorsi di “autonomia” o “socializzazione” per poi non sapere come verificarli, cioè come licenziare/diplomare questi studenti. In altre parole gli studenti disabili riescono a mettere in crisi la fantasia che sia sufficiente la qualifica – diploma come prodotto del percorso scolastico.

Mi vengono in mente anche numerosi casi in cui gli studenti disabili alle scuole superiori vengono esclusi dalle attività di tirocinio svolte dai loro compagni, perché “hanno compiti di autonomia più urgenti su cui lavorare”. Ancora un esempio.

In una della scuole in cui ho lavorato uno studente al secondo anno, con diagnosi di ritardo lieve, segue una programmazione differenziata che mi dicono essere stata pensata per lui durante il primo anno, quando il ragazzo sembrava spaventatissimo dal nuovo contesto scolastico. Sono state escluse le materie di indirizzo (turistico) per attenuare il cambiamento e sono stati introdotti esercizi continui di copia e calcolo. La finalità dichiarata è quella di incrementare la sua autonomia (?!) prima di inserirlo nei tirocini, per evitare che questa novità lo spaventi di nuovo.

C’è da chiedersi chi è più spaventato, se il ragazzo o la scuola, che sembra impegnata ad evitare che vengano disturbate prassi istituite. Questo impegno è agli antipodi della competenza a progettare, laddove per progettare intendo la possibilità di riconoscere domande sulla cui base convenire obiettivi. In questo caso è evidente come si cerchi di evitare al ragazzo di domandare alcunché, controllandolo attraverso gli esercizi di copia e calcolo, facendo riferimento alla fantasia di autonomia come acquisizione del massimo di conformità alle attese degli altri.

Voglio dire che la presenza di disabili a scuola può diventare davvero preziosa. Per esempio in questi casi svela una difficoltà delle scuole a pensare al rapporto tra formazione e futuro degli studenti. E implica la possibilità di pensarci e di lavorarci. Una grande opportunità!teatro integrato piero gabrielli

Sempre che la scuola non viva il cambiamento che la disabilità dà occasione di progettare come una minaccia nei confronti di prassi istituite. Minaccia da tenere a bada, per esempio attraverso riti controllanti a cui si dà il nome di “autonomia” e che prendono il posto di una seria riflessione sul futuro post scolastico degli studenti; disabili e non.

[1]  Gruppo di Lavoro sull’Handicap, introdotto dalla L. 104/92 come strumento di raccordo tra territorio, scuola e famiglia, per la costruzione e verifica di piani educativi e di integrazione degli studenti disabili.

casi clinici, Scuola

La disabilità a scuola: lavorare sull’autonomia o dotare di senso eventi critici?

burattinoL’incontro tra disabilità e scuola produce una domanda a ripensare le relazioni scolastiche, che spesso rimane inevasa. La disabilità, infatti, sembra avere il potere di rivelare le enormi difficoltà che la scuola italiana ha nel rendersi conto di avere continuamente diversità da trattare. Per questo può essere trattata come evento disturbante, da arginare; oppure può diventare ciò che la psicosociologia ha chiamato analyseur [1], cioè evento critico che, usato come fonte di informazione, svela le dinamiche emozionali che organizzano i problemi della scuola.

Non è facile trovare nella scuola la competenza a trattare la disabilità come evento critico. Anche tra gli psicologi prevale una centratura sulla diagnosi e sulle tecniche di riabilitazione. La cultura con cui si tratta la disabilità è una cultura medica, anche nella scuola, che in teoria  avrebbe obiettivi molto diversi da quelli della cultura medica  ( diagnosticare – curare ).

Prendiamo la questione dell’ “autonomia”, che nella mia esperienza è il leitmotiv degli interventi sulla disabilità a scuola. Il problema è che si dà per scontato il significato di questo termine e si ignora che esso è al centro di un profondo conflitto tra disabili e coloro che vorrebbero educarli all’autonomia. Il termine deriva dal greco ( autos, propria e nomos, legge ) e significa: seguire la propria legge. Ma la legge di chi?

Per i tecnici della riabilitazione autonomia vuol dire, ad esempio, andare in bagno o vestirsi o mangiare da soli: fin qui, verrebbe da dire, menomale che c’è qualcuno che se ne occupa. Ma poi la questione si complica quando autonomia diventa, ad esempio, essere capaci di camminare per strada senza abbracciare gli sconosciuti; oppure, per un bambino diagnosticato come iperattivo, essere in grado di stare seduto in classe 5 ore. Si chiede ai disabili un adeguamento alle proprie regole di convivenza. La legge è la norma, il conformismo che regola un contesto.

Per i disabili invece autonomia vuol dire, semplicemente: libertà di sbagliare. Lo dice chiaro e tondo l’ENIL (European Network on Independent Living, associazione europea di disabili nata nel 90 ), sul cui manifesto si legge che: “Vita Indipendente ha a che fare con l’autodeterminazione. È il diritto e l’opportunità di perseguire una linea di azione ed è la libertà di sbagliare e di imparare dai propri errori, esattamente come le persone che non hanno disabilità.”[2].

Un esempio: in un terzo anno di un Istituto tecnico/professionale per il quale ho lavorato, una insegnante di sostegno si poneva come obiettivo quello di rendere Mino, un ragazzo con diagnosi di ritardo mentale lieve, capace di prendere il quaderno di matematica nell’ora di matematica, quello di italiano nell’ora di italiano, e così via. Mino invece quando vi era un cambio di docente in classe, i quaderni li prendeva tutti e li lanciava per aria! Per l’insegnante di sostegno educare Mino a prendere il quaderno “giusto” equivaleva a lavorare sulla sua autonomia e poco importava domandarsi il senso del suo comportamento. L’autonomia, una volta adottata acriticamente come obiettivo, consente di non farsi domande, anzi, intesa come adeguamento al contesto sociale, impone di non farsi domande, poiché le domande mettono in discussione le regole di contesto.

Aggiungo che nella mia carriera poche volte ho visto interrogarsi qualcuno sul senso di un comportamento di un disabile: i disabili fanno ciò che fanno perché sono disabili. Il mio lavoro dunque spesso consiste nel portare domande, invitare a leggere significati in un comportamento, considerandolo non come prodotto ovvio di una disabilità, ma come proposta di relazione. Questa competenza psicoanalitica a leggere relazioni può attenuare la violenza che spesso si sviluppa intorno al trattamento della disabilità.

Perciò nel caso di Mino ho lavorato a costruire insieme ai docenti ed alla sua classe ipotesi sul significato del suo comportamento. Pensate che un’ipotesi interessante è arrivata dai compagni di classe di Mino, che ci hanno fatto notare come Mino iniziasse a partecipare alle lezioni, a suo modo, solo verso la fine dell’ora. Il cambio di docente era perciò per lui un’interruzione di un tentativo di esserci e di mettersi in relazione con il suo contesto, una frustrazione di un desiderio di partecipazione. Un desiderio conflittuale, perché molto difficile da realizzare nella pratica per Mino.

Dotare di senso il comportamento di Mino ha consentito alla classe di riorganizzarsi per consentire a Mino di provarsi nella partecipazione. L’obiettivo non era più prendere il quaderno giusto, ma scoprire cosa poteva essere interessante per Mino e consentirgli di cimentarsi in quell’interesse. Che d’altra parte non sarebbe male come obiettivo per tutti gli studenti.

[1] Per la psicosociologia francese  l’ analizeur è quell’evento che disturba prassi istituite entro contesti organizzativi e al contempo ne è un prodotto; dunque parla delle dinamiche implicite che fondano l’organizzazione.

[2] http://www.enil.it/enil.htm

Per approfondimenti:

http://www.rivistadipsicologiaclinica.it/ojs/index.php/quaderni/article/view/348

http://www.rivistadipsicologiaclinica.it/ojs/index.php/quaderni/article/view/507

http://www.enil.it