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Come cambia il rapporto tra medicina e società: una prospettiva psicologica sulle nuove domande di salute.

…“Oggi, i medici sono chiamati sempre di più ad occuparsi di malattie croniche e di invalidità, dalle quali, per definizione, non si guarisce. E non si ha a che fare con la guarigione nemmeno nella cosiddetta medicina preventiva o nella assistenza al fine vita. Entro queste aree di intervento, il medico non è più colui che ripristina uno stato di salute, che elimina la malattia. E non è così immediatamente chiaro cosa diventi, altrimenti, nel rapporto con i suoi pazienti, da un punto di vista simbolico e relazionale; e neppure cosa diventino per lui i suoi pazienti. La formazione in medicina, per esempio, non tiene conto di questi aspetti e, se da una parte si aggiorna continuamente in base alle nuove conoscenze scientifiche, dall’altra fa come se potesse prescindere dai mutamenti psicosociali entro cui opera il medico, lasciandolo spesso agganciato a dimensioni mitiche della medicina, impassibili al cambiamento.” …

Di Sonia Giuliano

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Dalla collaborazione tra Psicoanalisi e Convivenza e Assis, nasce un articolo che si interroga sul rapporto medico – paziente, a partire dai numerosi sintomi che sembrano segnalarne la crisi di fiducia.

Assis è un’associazione che riunisce medici ed altri professionisti interessati a pensare questi eventi critici per farli diventare opportunità di sviluppo e cambiamento; il suo presupposto è quello della libertà di cura, che potremmo riassumere così:

“I medici non esistono perché esiste la malattia, esistono perché c’è qualcuno che si pensa malato. Non rispondono ad un bisogno, ma ad una domanda e non possono svilupparsi se non tenendo conto di questa.” ( Giuliano S. )

E proprio l’esplorazione degli aspetti simbolici di questa domanda potrebbe diventare una delle strade più promettenti su cui avviare una collaborazione tra medicina e psicologia.

Bibliografia:

Canguilhem, G. (1966). Il normale e il patologico. Milano: Einaudi.

Carli, R. (2012). Il tirocinio in ospedale. Rivista di psicologia clinica, 1, pp 3 – 20.

Carli, R., & Paniccia, R.M. (2004) Analisi della domanda. Teoria e tecnica dell’intervento in analisi della domanda. Bologna: Il Mulino.

Casement, P. (1989). Apprendere dal paziente. Torino: Raffaello Cortina Editore.

Di Ninni, A. (2011). L’apporto della domanda dei servizi alla costruzione dell’identità professionale degli psicologi. Rivista di psicologia clinica, 2, 38-44.

Fornari, F. (1976). Simbolo e codice. Dal processo psicoanalitico all’analisi istituzionale. Milano: Feltrinelli.

Giuliano, S. ( 2015). Alternative alla cultura del candidato ideale: la selezione di aspiranti medici. Blog Psicoanalisi e Convivenza. www.psicoanalisieconvivenza.com.

Giuliano, S. ( 2016). Vaccini, allattamento e dintorni; alcuni campi su cui si gioca la ridefinizione del rapporto tra la medicina e i suoi pazienti. Blog Psicoanalisi e convivenza. www.psicoanalisieconvivenza.com

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Vaccini, allattamento e dintorni; alcuni campi su cui si gioca la ridefinizione del rapporto tra la medicina e i suoi pazienti.

medicoAlcuni anni fa lavoravo ad una ricerca volta ad esplorare l’atteggiamento di pediatri e ginecologi nei confronti dell’allattamento. La ricerca era commissionata da un ente che promuove l’allattamento al seno e si volevano conoscere le premesse culturali con cui i medici si rapportano ai loro pazienti nel trattare l’argomento.

Una cosa interessante che scoprimmo fu che i medici ne parlavano con imbarazzo, non sapendo bene in che modo intendere la questione dell’allattamento. Per alcuni ginecologi per esempio diventava una questione di ragadi al seno o di mastite; per alcuni pediatri una questione di peso del bambino, o di allergie. Ci colpì la difficoltà dei medici a trattare un evento relazionale come l’allattamento in termini diversi da quelli della patologia. Nel linguaggio medico, inoltre, la relazione di allattamento veniva scomposta in pezzi sempre più circoscritti: il seno, il latte, il peso del bambino, etc.

Si potrebbe osservare che il compito della medicina è esattamente questo: monitorare il confine tra funzionamento normale e patologico; e per far questo è necessario scomporre, isolare, circoscrivere. Scomporre, isolare e circoscrivere sembrano, a ben vedere, strumenti che rendono possibile l’operare medico. Non solo la diagnosi, ma anche, soprattutto, la cura, che spesso è un atto invasivo. Per esempio per intervenire chirurgicamente su un paziente è importante, dal punto di vista emotivo, scindere[1] l’organo malato su cui si interviene, dal resto.

Cosa c’è di interessante allora?

Intanto che alcune specializzazioni della medicina incontrano per lo più pazienti sani, non malati, privi di sintomi di rilevanza medica. E’ il caso dei pediatri di base, che incontrano routinariamente le famiglie con bambini piccoli, portati a controllo. Ed è il caso dei ginecologi, che per esempio seguono le donne in gravidanza assicurandosi che la gestazione stia proseguendo nel migliore dei modi. Potremmo dire che si tratta di “pazienti atipici”, proprio perché … non sono pazienti: il termine paziente viene dal latino patior, che vuol dire soffrire, ma anche sopportare, essere passivo. Ed è interessante questo doppio significato che assume senso entro il rapporto con il medico: la sofferenza sarebbe ciò che motiva ad affidarsi passivamente alla persona del medico.

Nei casi di cui stiamo parlando non sembra esserci sofferenza, almeno da un punto di vista organico. Invece questi “pazienti atipici” hanno quasi sempre una caratteristica comune: stanno affrontando una criticità; la gravidanza, l’arrivo di un figlio; ma si potrebbe pensare anche agli anziani che vanno a farsi controllare dal medico di base, o a chi va a controllo periodicamente per escludere patologie delle quali non ci sono sintomi, ma con cui si ha una qualche familiarità.

Qualche tempo fa seguii una donna che si sottoponeva continuamente a check up medici completi, dopo che a sua madre era stato diagnosticato un cancro al cervello. Ogni volta che da questi check up emergeva uno stato di salute impeccabile, la donna, lungi dal sentirsi sollevata, entrava in uno stato depressivo e sviluppava una serie di sintomi psicosomatici, per i quali, poi, si era rivolta ad un consultorio. Inutile dire che questa donna non aveva alcuna fiducia nei medici che le dicevano che stava bene e ogni volta cambiava specialista, delusa dal precedente. Non entro nel merito del caso, ma mi limito ad osservare quanto le domande che arrivano ai medici siano complesse, ricche, difficili. Spesso una domanda di controllo della salute è una domanda di assistenza ad una relazione critica. Nel caso di questa donna si trattava della relazione con una madre in fin di vita, con tutta l’ambivalenza che questo comportava.

Pensiamo anche alla diatriba attualmente in atto sul tema dei vaccini. Nonostante in molti sistemi sanitari in Europa non si parli più di obbligatorietà, la posizione ufficiale della medicina è che i neonati vadano vaccinati, per garantire la cosiddetta immunità di gregge rispetto ad alcune patologie. Pertanto una delle preoccupazioni della pediatria di base, almeno in Italia, sembra essere quella di monitorare l’effettuazione dei vaccini.

Parallelamente stanno nascendo movimenti, associazioni e voci all’interno della medicina stessa, che mettono in discussione la bontà della prassi vaccinatorie. Si temono gli effetti collaterali dei vaccini, si mette in dubbio l’utilità dei vaccini su patologie non fatali, si accusa la medicina e le istituzioni di fare gli interessi delle case farmaceutiche, si temono le ripercussioni a lungo termine dell’immunizzazione artificiale. La battaglia sui vaccini appassiona, dilaga sui social e in tv; ci si schiera dall’una o l’altra parte, alimentando paure e sfiducia. Con buona pace di chi, invece, non ne può più di sentir parlare di questo argomento. E quando si arriva a non poterne più, il più delle volte, significa che è necessario cambiare vertice di osservazione.

Per esempio, invece di schierarsi, si potrebbe provare a dotare di senso questo casus belli. Se ci si pensa, questo scontro con la medicina ufficiale arriva in un momento particolare della storia della medicina. Mai come in questo momento è in atto una crisi del potere medico, di cui ho già parlato altrove[2].

 In primo luogo è in crisi il senso della funzione medica. Per lungo tempo si è chiesto alla medicina di essere onnipotente, di curare tutto, di prevenire tutto; e la medicina si è sviluppata sull’onda di questo investimento; ma questa richiesta di onnipotenza non può che essere delusa e, forse, oggi più che mai, stiamo attraversando questa disillusione. Si pensi per esempio a quanto l’aumento della vita media, una conquista dovuta in buona parte ai progressi della medicina, sia direttamente proporzionale alla vertiginosa crescita di patologie croniche e disabilità.

In secondo luogo è in crisi la fiducia nel rapporto medico – paziente che, anzi, sembra fondato oggi su una reciproca diffidenza. Il fallimento della fantasia dell’onnipotenza medica si sta tramutando in un atteggiamento di difesa reciproca. In altre parole: i pazienti non danno più per scontato che l’operare del medico sia competente e a fin di bene, perciò non accettano più passivamente le prescrizioni; i medici utilizzano le prescrizioni[3] come difesa nei confronti di un paziente diffidente, per confermare un potere che sentono di stare perdendo.

Questo è quanto sta accadendo rispetto ai vaccini: genitori sempre più preoccupati e diffidenti chiedono delucidazioni e informazioni in merito ai vaccini da fare ai figli; la medicina, messa in discussione, risponde rassicurando, terrorizzando, e prescrivendo. Ma questo non sembra essere sufficiente. La preoccupazione rimane e non sembra affare di nessuno. O quasi.

Mi ha colpito molto la posizione di un medico, il Dott. Serravalle, abbastanza conosciuto in quanto una delle poche voci fuori dal coro della medicina ufficiale; non perché contrario ai vaccini, ma perché contrario alla logica della prescrizione come rimedio alla preoccupazione dei genitori. Questo pediatra cerca di farsi carico della preoccupazione delle famiglie che si rivolgono a lui, semplicemente… facendo il suo lavoro. Invece di prescrivere i vaccini, visita i suoi pazienti, ne valuta lo stato di salute, ascolta i genitori, raccoglie la storia del bambino e della sua famiglia, ne chiede i progetti e lo stile di vita.  Valuta i casi di fronte a cui si trova, di volta in volta.

Mi colpiva perché un ipotesi che si può fare è proprio questa: lo scontro sui vaccini parla del desiderio delle famiglie di essere prese in carico, di essere viste, di essere accolte dai medici. Prendersi cura di un figlio non è mai impresa facile e una domanda che costantemente viene rivolta ai pediatri, ogni volta che si porta a controllo un bambino, è di essere affiancati in questa difficoltà, di essere assistiti. Credo che questa domanda di assistenza venga spesso vissuta come “impertinente”, nel senso di non pertinente con la funzione medica. Prescrivere a prescindere, allora, può diventare un modo per difendersi da ciò che si vive come incongruente, anzi ostacolante le proprie competenze.

Credo anche che provare a capire questa domanda, nuova, inedita, sia un modo per rifondare la relazione tra la medicina ed i suoi pazienti.

 

 

NOTE

[1] La scissione è un modo del funzionamento inconscio della mente e consiste nel tenere separati elementi che starebbero naturalmente insieme. Spesso se ne parla in termini di meccanismo di difesa: per esempio si separa il buono dal cattivo in uno stesso oggetto, per preservarlo. Nel caso dei medici potremmo definirla una competenza emotiva: scindere l’organo malato dal paziente come persona, come parte buona, consente di intervenire in modo aggressivo, per esempio chirurgicamente.

[2] Cito da un mio precedente articolo: “Si pensi alla medicina e a come è cambiato il rapporto medico – paziente negli ultimi 40 anni. Un rapporto silente fino a qualche decennio fa: il medico visitava mentre il paziente stava zitto; solo alla fine della visita il medico parlava per dire al paziente che cura avrebbe dovuto fare. Oggi il paziente chiede, vuole essere messo al corrente di ciò che accade e spesso sa o pensa di sapere (si pensi al ruolo di internet in merito); non riconosce più al medico quel potere fondato sul fatto che è lui il solo che sa; non è più “paziente”, cioè non si affida passivamente al medico, ma ne controlla l’operato.  A fronte delle denunce che fioccano in ambito sanitario i medici sentono l’esigenza di difendersi e lo fanno, per esempio, prescrivendo farmaci ed accertamenti anche quando l’esperienza clinica suggerisce che non è necessario ( è la cosiddetta medicina difensiva che costa alla sanità italiana 10 miliardi di euro ogni anno ) ; nel vissuto dei medici i pazienti cominciano a diventare qualcosa da cui difendersi più che coloro per cui si lavora. Si tratta di un conflitto che mina la base di un rapporto professionale, cioè la fiducia, l’idea che l’altro è con me e non contro di me.” 

[3] Sarà bene precisare che intendo la prescrizione non nel suo significato tecnico ( quindi come cura a fronte di una diagnosi ) , ma come proposta relazionale difensiva. Si pensi ad esempio, alla medicina difensiva, appunto, dove le prescrizioni sono utilizzate come forma di tutela del medico.

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Alternative alla cultura del “candidato ideale” : la selezione di aspiranti medici.

selezioneNel 2013 ho lavorato per la facoltà di medicina di una prestigiosa università che seleziona i suoi studenti attraverso prove di ingresso scritte e orali. Mi chiedevano di aiutare le commissioni, composte da professori dell’università, a valutare i candidati che aspiravano a diventare studenti di quella facoltà. Cercavano studenti che avrebbero portato avanti l’università con profitto ed impegno e che sarebbero diventati medici eccellenti.

E’ una cultura diffusa quella dell’ “uomo giusto al posto giusto”. Forse qualche collega la troverebbe di buon senso e lavorerebbe a colloqui attitudinali atti a misurare quelle caratteristiche che si presumono alla base di una brillante carriera da studente di medicina prima e da medico poi. Anche quelle caratteristiche, però, le dovrebbe definire in base al buon senso perché non esistono evidenze scientifiche sul rapporto tra caratteristiche individuali, a prescindere da relazioni, e percorso formativo/professionale. Quest’ultimo si costruisce entro incontri, attese, contesti, culture; non è certo inscritto in qualche evoluzione psicologica del DNA.

Allora gran parte del mio lavoro fu quello di capire con i docenti con cui lavoravo che attese avessero nei confronti di questi studenti e perché. E scoprimmo molte cose interessanti, utili a fare un buon lavoro nell’incontro con i candidati. Un lavoro che era sì di valutazione, ma che poteva diventare anche un feedbeck per l’università, per il suo sviluppo, per il suo progetto formativo.

Fu centrale, ad esempio, ripensare alla crisi del rapporto medico-paziente che questi professionisti – oltre che professori – vivevano non senza disagio e rabbia. Un rapporto che fino agli anni settanta era fondato sul potere assoluto del medico a cui il paziente necessariamente si affidava, in modo passivo e fiducioso. La passività era dovuta all’essere in rapporto con il detentore di una tecnica e di un sapere di cui non si conosceva nulla e nella quale si sperava in funzione della propria salute. Un docente, giovane primario di chirurgia presso un ospedale romano, mi disse scherzosamente: “Dottoressa io quando visito parlo in latino, così i pazienti non capiscono niente e non mi fanno domande!”. Quel medico era figlio di un più famoso e anziano chirurgo che certamente, ai suoi tempi era abituato a non ricevere domande, osservazioni, commenti dai suoi pazienti.

Oggi le cose sono molto cambiate. Si pensi anche solo a come ha modificato questo scenario l’avvento di internet. Oggi molti ricorrono alla rete per autodiagnosticarsi e curarsi, per informarsi, per verificare le competenze del medico. Il paziente non è più colui che non sa. Si pensi anche alla istituzione del Tribunale del malato, agli audit sulle prestazioni sanitarie, alla medicina difensiva, all’introduzione del consenso informato. Azioni, queste che reagiscono alla squilibrio di potere nel rapporto medico paziente, cercando di dare potere al paziente. Azioni che hanno anche prodotto in questo rapporto una crescente e a volte violenta e improduttiva conflittualità e che hanno alimentato la diffidenza reciproca.

E allora il problema è: in rapporto a questi problemi quali competenza cercare e quali provare a costruire negli aspiranti medici che venivano selezionati? Cosa vuol dire “eccellenza” in questo scenario? E ancora, cosa restituire a questi candidati per impostare il loro percorso di studi? Quali feedbeck fornirgli per stimolare quale progetto professionale? E su cosa puntare nella formazione universitaria?

Come si vede siamo molto lontani dall’idea iniziale di “selezionare i candidati migliori”. Una idea impossibile, perché il “candidato migliore” non esiste, è una fantasia, un sintomo di una organizzazione con dei problemi e non un progetto di sviluppo di quella organizzazione.

Nel corso del lavoro convenimmo su due criteri che sembrarono a tutti molto importanti per lo sviluppo della professione medica.

Il primo riguardava la possibilità di scardinare tra i candidati il mito di una medicina potente e buona, interamente fondata sul fare il bene del paziente, sull’aiuto, sul valore della solidarietà, sul salvare la vita; non perché quello dei medici non possa essere un progetto altruistico, ma perché questi presupposti, da soli, non ammettono altri organizzatori del rapporto all’infuori della fiducia e della gratitudine da parte del paziente e della soddisfazione onnipotente da parte del medico. In altre parole un obiettivo dei colloqui è stato quello di verificare la disponibilità ad abbandonare il mito per informarsi e conoscere la realtà dei contesti della medicina, la sua storia, le sue condizioni attuali.

E qui veniamo al secondo punto. Se si esce dal mito e si incontra la realtà, quella fatta di conflittualità e di un rapporto non più scontato tra medico e paziente, diventa molto importante avere competenza relazionale e organizzativa. Che vuol dire? E come si valuta? Si tratta di una competenza complessa che definirei in generale come capacità a stare dentro una relazione, ad interessarsi ad essa, a svilupparla. Chi ha competenza organizzativa in un rapporto professionale rinuncia a partire dal potere scontato per organizzare il proprio ruolo e quello del paziente/cliente ed è in grado di costruire una relazione di fiducia e interesse reciproco nella contestualità di ogni rapporto. Chi ha competenza organizzativa non simbolizza il proprio paziente/cliente come una minaccia/salvezza/promessa e quindi non se ne difende; cerca invece di conoscerlo, di ascoltare la sua domanda, di mettere in rapporto le sue competenze con quella domanda. E come si può valutare questa competenza in un colloquio? A partire dalla relazione nel qui ed ora, tra i candidati e chi valuta, che può oscillare tra due poli: COMPIACENZA           CONTESTUALITA’

Si può differenziare tra chi è capace di interessarsi del confronto che viene a crearsi nel qui ed ora e chi invece è totalmente preso dalla dimensione valutativa, proponendo un rapporto fondato su ciò che immagina come aspettative del selezionatore. La compiacenza è certamente inevitabile e segno di adattamento in un contesto di valutazione, quando però diventa una dimensione pervasiva ostacola il rapporto; qualsiasi rapporto, poiché comporta un disinteresse totale non solo per l’interlocutore, ma per la crescita e lo sviluppo che può derivare dal confronto con esso.

D’altra parte questa dimensione ha senso se intesa bidirezionalmente. Anche chi valuta può interessarsi o meno al candidato che sta valutando: da questo punto di vista, condividere obiettivi di conoscenza oltre che di valutazione rende i colloqui davvero dei “rapporti interessanti”. E’ uno dei primi criteri che propongo quando faccio lavori di selezione: il grado in cui il discorso con il candidato diventa interessante non è solo un criterio di valutazione dei candidati, ma anche di organizzazione di chi valuta.