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Vaccini, allattamento e dintorni; alcuni campi su cui si gioca la ridefinizione del rapporto tra la medicina e i suoi pazienti.

medicoAlcuni anni fa lavoravo ad una ricerca volta ad esplorare l’atteggiamento di pediatri e ginecologi nei confronti dell’allattamento. La ricerca era commissionata da un ente che promuove l’allattamento al seno e si volevano conoscere le premesse culturali con cui i medici si rapportano ai loro pazienti nel trattare l’argomento.

Una cosa interessante che scoprimmo fu che i medici ne parlavano con imbarazzo, non sapendo bene in che modo intendere la questione dell’allattamento. Per alcuni ginecologi per esempio diventava una questione di ragadi al seno o di mastite; per alcuni pediatri una questione di peso del bambino, o di allergie. Ci colpì la difficoltà dei medici a trattare un evento relazionale come l’allattamento in termini diversi da quelli della patologia. Nel linguaggio medico, inoltre, la relazione di allattamento veniva scomposta in pezzi sempre più circoscritti: il seno, il latte, il peso del bambino, etc.

Si potrebbe osservare che il compito della medicina è esattamente questo: monitorare il confine tra funzionamento normale e patologico; e per far questo è necessario scomporre, isolare, circoscrivere. Scomporre, isolare e circoscrivere sembrano, a ben vedere, strumenti che rendono possibile l’operare medico. Non solo la diagnosi, ma anche, soprattutto, la cura, che spesso è un atto invasivo. Per esempio per intervenire chirurgicamente su un paziente è importante, dal punto di vista emotivo, scindere[1] l’organo malato su cui si interviene, dal resto.

Cosa c’è di interessante allora?

Intanto che alcune specializzazioni della medicina incontrano per lo più pazienti sani, non malati, privi di sintomi di rilevanza medica. E’ il caso dei pediatri di base, che incontrano routinariamente le famiglie con bambini piccoli, portati a controllo. Ed è il caso dei ginecologi, che per esempio seguono le donne in gravidanza assicurandosi che la gestazione stia proseguendo nel migliore dei modi. Potremmo dire che si tratta di “pazienti atipici”, proprio perché … non sono pazienti: il termine paziente viene dal latino patior, che vuol dire soffrire, ma anche sopportare, essere passivo. Ed è interessante questo doppio significato che assume senso entro il rapporto con il medico: la sofferenza sarebbe ciò che motiva ad affidarsi passivamente alla persona del medico.

Nei casi di cui stiamo parlando non sembra esserci sofferenza, almeno da un punto di vista organico. Invece questi “pazienti atipici” hanno quasi sempre una caratteristica comune: stanno affrontando una criticità; la gravidanza, l’arrivo di un figlio; ma si potrebbe pensare anche agli anziani che vanno a farsi controllare dal medico di base, o a chi va a controllo periodicamente per escludere patologie delle quali non ci sono sintomi, ma con cui si ha una qualche familiarità.

Qualche tempo fa seguii una donna che si sottoponeva continuamente a check up medici completi, dopo che a sua madre era stato diagnosticato un cancro al cervello. Ogni volta che da questi check up emergeva uno stato di salute impeccabile, la donna, lungi dal sentirsi sollevata, entrava in uno stato depressivo e sviluppava una serie di sintomi psicosomatici, per i quali, poi, si era rivolta ad un consultorio. Inutile dire che questa donna non aveva alcuna fiducia nei medici che le dicevano che stava bene e ogni volta cambiava specialista, delusa dal precedente. Non entro nel merito del caso, ma mi limito ad osservare quanto le domande che arrivano ai medici siano complesse, ricche, difficili. Spesso una domanda di controllo della salute è una domanda di assistenza ad una relazione critica. Nel caso di questa donna si trattava della relazione con una madre in fin di vita, con tutta l’ambivalenza che questo comportava.

Pensiamo anche alla diatriba attualmente in atto sul tema dei vaccini. Nonostante in molti sistemi sanitari in Europa non si parli più di obbligatorietà, la posizione ufficiale della medicina è che i neonati vadano vaccinati, per garantire la cosiddetta immunità di gregge rispetto ad alcune patologie. Pertanto una delle preoccupazioni della pediatria di base, almeno in Italia, sembra essere quella di monitorare l’effettuazione dei vaccini.

Parallelamente stanno nascendo movimenti, associazioni e voci all’interno della medicina stessa, che mettono in discussione la bontà della prassi vaccinatorie. Si temono gli effetti collaterali dei vaccini, si mette in dubbio l’utilità dei vaccini su patologie non fatali, si accusa la medicina e le istituzioni di fare gli interessi delle case farmaceutiche, si temono le ripercussioni a lungo termine dell’immunizzazione artificiale. La battaglia sui vaccini appassiona, dilaga sui social e in tv; ci si schiera dall’una o l’altra parte, alimentando paure e sfiducia. Con buona pace di chi, invece, non ne può più di sentir parlare di questo argomento. E quando si arriva a non poterne più, il più delle volte, significa che è necessario cambiare vertice di osservazione.

Per esempio, invece di schierarsi, si potrebbe provare a dotare di senso questo casus belli. Se ci si pensa, questo scontro con la medicina ufficiale arriva in un momento particolare della storia della medicina. Mai come in questo momento è in atto una crisi del potere medico, di cui ho già parlato altrove[2].

 In primo luogo è in crisi il senso della funzione medica. Per lungo tempo si è chiesto alla medicina di essere onnipotente, di curare tutto, di prevenire tutto; e la medicina si è sviluppata sull’onda di questo investimento; ma questa richiesta di onnipotenza non può che essere delusa e, forse, oggi più che mai, stiamo attraversando questa disillusione. Si pensi per esempio a quanto l’aumento della vita media, una conquista dovuta in buona parte ai progressi della medicina, sia direttamente proporzionale alla vertiginosa crescita di patologie croniche e disabilità.

In secondo luogo è in crisi la fiducia nel rapporto medico – paziente che, anzi, sembra fondato oggi su una reciproca diffidenza. Il fallimento della fantasia dell’onnipotenza medica si sta tramutando in un atteggiamento di difesa reciproca. In altre parole: i pazienti non danno più per scontato che l’operare del medico sia competente e a fin di bene, perciò non accettano più passivamente le prescrizioni; i medici utilizzano le prescrizioni[3] come difesa nei confronti di un paziente diffidente, per confermare un potere che sentono di stare perdendo.

Questo è quanto sta accadendo rispetto ai vaccini: genitori sempre più preoccupati e diffidenti chiedono delucidazioni e informazioni in merito ai vaccini da fare ai figli; la medicina, messa in discussione, risponde rassicurando, terrorizzando, e prescrivendo. Ma questo non sembra essere sufficiente. La preoccupazione rimane e non sembra affare di nessuno. O quasi.

Mi ha colpito molto la posizione di un medico, il Dott. Serravalle, abbastanza conosciuto in quanto una delle poche voci fuori dal coro della medicina ufficiale; non perché contrario ai vaccini, ma perché contrario alla logica della prescrizione come rimedio alla preoccupazione dei genitori. Questo pediatra cerca di farsi carico della preoccupazione delle famiglie che si rivolgono a lui, semplicemente… facendo il suo lavoro. Invece di prescrivere i vaccini, visita i suoi pazienti, ne valuta lo stato di salute, ascolta i genitori, raccoglie la storia del bambino e della sua famiglia, ne chiede i progetti e lo stile di vita.  Valuta i casi di fronte a cui si trova, di volta in volta.

Mi colpiva perché un ipotesi che si può fare è proprio questa: lo scontro sui vaccini parla del desiderio delle famiglie di essere prese in carico, di essere viste, di essere accolte dai medici. Prendersi cura di un figlio non è mai impresa facile e una domanda che costantemente viene rivolta ai pediatri, ogni volta che si porta a controllo un bambino, è di essere affiancati in questa difficoltà, di essere assistiti. Credo che questa domanda di assistenza venga spesso vissuta come “impertinente”, nel senso di non pertinente con la funzione medica. Prescrivere a prescindere, allora, può diventare un modo per difendersi da ciò che si vive come incongruente, anzi ostacolante le proprie competenze.

Credo anche che provare a capire questa domanda, nuova, inedita, sia un modo per rifondare la relazione tra la medicina ed i suoi pazienti.

 

 

NOTE

[1] La scissione è un modo del funzionamento inconscio della mente e consiste nel tenere separati elementi che starebbero naturalmente insieme. Spesso se ne parla in termini di meccanismo di difesa: per esempio si separa il buono dal cattivo in uno stesso oggetto, per preservarlo. Nel caso dei medici potremmo definirla una competenza emotiva: scindere l’organo malato dal paziente come persona, come parte buona, consente di intervenire in modo aggressivo, per esempio chirurgicamente.

[2] Cito da un mio precedente articolo: “Si pensi alla medicina e a come è cambiato il rapporto medico – paziente negli ultimi 40 anni. Un rapporto silente fino a qualche decennio fa: il medico visitava mentre il paziente stava zitto; solo alla fine della visita il medico parlava per dire al paziente che cura avrebbe dovuto fare. Oggi il paziente chiede, vuole essere messo al corrente di ciò che accade e spesso sa o pensa di sapere (si pensi al ruolo di internet in merito); non riconosce più al medico quel potere fondato sul fatto che è lui il solo che sa; non è più “paziente”, cioè non si affida passivamente al medico, ma ne controlla l’operato.  A fronte delle denunce che fioccano in ambito sanitario i medici sentono l’esigenza di difendersi e lo fanno, per esempio, prescrivendo farmaci ed accertamenti anche quando l’esperienza clinica suggerisce che non è necessario ( è la cosiddetta medicina difensiva che costa alla sanità italiana 10 miliardi di euro ogni anno ) ; nel vissuto dei medici i pazienti cominciano a diventare qualcosa da cui difendersi più che coloro per cui si lavora. Si tratta di un conflitto che mina la base di un rapporto professionale, cioè la fiducia, l’idea che l’altro è con me e non contro di me.” 

[3] Sarà bene precisare che intendo la prescrizione non nel suo significato tecnico ( quindi come cura a fronte di una diagnosi ) , ma come proposta relazionale difensiva. Si pensi ad esempio, alla medicina difensiva, appunto, dove le prescrizioni sono utilizzate come forma di tutela del medico.

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La strage del tribunale di Milano: solo un problema di sicurezza?

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Un agnello, un giorno, apprese che esistevano i lupi e che questi mangiavano agnelli. Avendo paura e non avendo mai visto un lupo, si costruì una capanna e impedì a tutti gli animali della fattoria di entrarvi. Questi non furono molto contenti, così che l’agnello finì per procurarsi molti nemici e si sentì più in pericolo di quando aveva come unico nemico il lupo…

E’ l’inizio di una storia sulla diffidenza che ascoltai alle scuole elementari e che mi è tornata in mente leggendo delle lunghe file all’ingresso dei tribunali italiani, provocate in questi giorni dalla intensificazione delle misure di sicurezza a seguito della strage al Tribunale di Milano.

Attese di ore che hanno impedito alle persone, avvocati per lo più, di lavorare, evidenziando il paradosso che per svolgersi in sicurezza i lavori della giustizia non devono svolgersi affatto.

Mi chiedo se queste file surreali, con i disordini che hanno provocato, abbiano fatto sorgere qualche dubbio circa la natura dei problemi evocati dal gesto folle di Giardiello – diversi capi d’accusa ed, evidentemente, violente fantasie di rivalsa.  E’ tutto riducibile a un problema di sicurezza?

Credo si possa guardare la vicenda anche da un altro punto di vista. Per esempio prendendo in considerazione che i luoghi della giustizia sono continuamente costellati di piccoli e grandi follie agite. I rapporti tra avvocati, assistiti e giudici sono sempre più organizzati dalla diffidenza e dall’ insoddisfazione e il sistema giudiziario, che dovrebbe avere la funzione di regolare conflitti, finisce per esasperarli, cristallizzandoli in dinamiche violente e senza via di uscita di cui nessuno si occupa. Quasi nessuno.

Presso l’Ordine degli Avvocati di Bari si sta svolgendo un progetto di intervento sullo stress lavoro correlato nella professione forense: l’Ordine sta provando ad occuparsi dei problemi che i propri iscritti incontrano nella professione, offrendo loro spazi di pensiero e di confronto. Occupandomi di questo progetto[1], sto iniziando a capire che la professione di avvocato si svolge oggi entro un clima culturale che rende molto difficile pensare la propria funzione sociale, svolgerla, svilupparla.

Uno dei problemi centrali di questa professione, oggi, è la diffidenza reciproca che organizza il rapporto tra avvocati e clienti. Un avvocato riassumeva questa diffidenza in modo illuminante: Nel nostro ambiente – asseriva – si dice che il tuo cliente è il tuo peggior nemico. E credo che il caso di Milano abbia tragicamente realizzato questa fantasia.

Sto parlando di una crisi del rapporto tra cliente e professionista, che non è certo un problema della sola professione forense.  Si pensi alla medicina e a come è cambiato il rapporto medico – paziente negli ultimi 40 anni. Un rapporto silente fino a qualche decennio fa: il medico visitava mentre il paziente stava zitto; solo alla fine della visita il medico parlava per dire al paziente che cura avrebbe dovuto fare. Oggi il paziente chiede, vuole essere messo al corrente di ciò che accade e spesso sa o pensa di sapere (si pensi al ruolo di internet in merito); non riconosce più al medico quel potere fondato sul fatto che è lui il solo che sa; non è più “paziente”, cioè non si affida passivamente al medico, ma ne controlla l’operato.  A fronte delle denunce che fioccano in ambito sanitario i medici sentono l’esigenza di difendersi e lo fanno, per esempio, prescrivendo farmaci ed accertamenti anche quando l’esperienza clinica suggerisce che non è necessario ( è la cosiddetta medicina difensiva che costa alla sanità italiana 10 miliardi di euro ogni anno ) ; nel vissuto dei medici i pazienti cominciano a diventare qualcosa da cui difendersi più che coloro per cui si lavora.

Si tratta di un conflitto che mina la base di un rapporto professionale, cioè la fiducia, l’idea che l’altro è con me e non contro di me. Un conflitto che riguarda oggi anche gli avvocati ed i propri clienti e che credo abbia contagiato tutto il sistema giudiziario: si è diffidenti anche nei confronti della legge e della sua applicazione.

Quello della diffidenza è un copione emozionale dilagante ai giorni nostri; ha a che fare con la simbolizzazione del potere: chi è diffidente ha paura delle relazioni di dipendenza ( il rapporto professionista – cliente ha  necessariamente degli aspetti di dipendenza )  poiché teme che il potere dell’altro possa essere usato contro di lui. Entro le culture diffidenti il potere non è mai associato alla competenza; è un potere simbolizzato sempre come cattivo, sadico, egoista. Un potere da cui si teme di essere fregati, imbrogliati, raggirati, sfruttati, truffati.

Si capisce che, entro una cultura diffidente, nei rapporti ciascuno si tutela dal potere dell’altro, cercando di esercitarne a sua volta uno.   Per fare un esempio, i clienti degli avvocati esercitano un potere non fornendo informazioni importanti o distorcendo informazioni, svalutando il lavoro del professionista, minacciando di non pagare o di rivolgersi alla concorrenza.

Qui si apre un altro grande problema della professione forense: la comunità professionale è profondamente frammentata, conflittuale, i rapporti interni sembrano orientati ad un’aspra  competizione. Si pensi al fatto che quella degli avvocati è l’unica categoria professionale dove il collega può essere la controparte, il nemico. Soprattutto, quella degli avvocati è una schiera molto numerosa, affollata, soprattutto nel sud Italia. Una schiera di professionisti che ha bisogno di clienti per esistere.

Nel corso del lavoro con l’Ordine di Bari, ho condotto una piccola indagine sull’immagine degli avvocati: un esperimento per iniziare a capire qualcosa in più di ciò che clienti e potenziali clienti chiedono alla professione forense, come la vedono, come ci stanno in rapporto. Sono emersi molti spunti interessanti. Per esempio nel cercare le persone da intervistare mi è stato estremamente difficile trovare qualcuno che non si fosse mai rivolto ad un avvocato. Tutti coloro con cui parlavo avevano fatto ricorso ad un legale anche più di una volta e per questioni di competenza civile.  Secondo queste persone le questioni per cui più frequentemente ci si rivolge ad un avvocato sono: separazioni, eredità, liti condominiali, RCA, mobbing.  In relazione all’avvocato non vengono in mente reati, ma conflitti della vita quotidiana. Conflitti che un tempo venivano gestiti diversamente, ad esempio con l’aiuto della comunità o con l’appello a valori condivisi.

Credo che questa “corsa al legale” sia in relazione ad una profonda anomia che caratterizza la contemporaneità: un’ assenza di regole e sistemi di valore condivisi, che rendono qualsiasi conflitto qualcosa da cui è impossibile uscire.

Una delle strade tentate da una certa cultura dell’avvocatura per guadagnare clienti è stata quella di sfruttare questa anomia, piuttosto che occuparsene. Cavalcare l’anomia, per esempio esasperando o scovando contenziosi per poter lavorare, vuol dire rinforzare l’idea che i conflitti possono essere solo violenti e distruttivi,  e mai qualcosa di costruttivo. Vuol dire scoraggiare il tentativo di provare ricostruire regole entro i contesti conflittuali ed alimentare l’idea che il conflitto è qualcosa in cui si vince o si perde, mentre grazie al conflitto, per esempio, i contesti possono svilupparsi. Ancora, vuol dire alimentare la fantasia che qualsiasi danno è risarcibile, che qualsiasi emozione è monetizzabile. Vuol dire incoraggiare ad agire fantasie di rivalsa, vendetta, giustizia; una giustizia che non è certo quella dei tribunali.

Un avvocato con cui abbiamo lavorato sintetizzò così la difficoltà della sua categoria: la giustizia che fantasticano i clienti non è mai la giustizia dei tribunali.  Credo che quell’avvocato abbia colto perfettamente il problema; sentirsi nel mezzo tra due entità profondamente autoriferite e con cui è difficile dialogare: le fantasie delle persone da un lato, la legge e la burocrazia giudiziaria dall’altro.

Assecondare le fantasie di giustizia delle persone è forse un modo per guadagnare un cliente nel breve periodo, ma anche un modo per svalutare l’intera categoria professionale nel lungo periodo, poiché le fantasie sono destinate ad essere frustrate dalla realtà. Ed è un modo pericoloso perché invita ad agire la rabbia, la pretesa, la rivalsa, la diffidenza entro conflitti senza fine pronti a riversarsi su qualsiasi cosa.

In questo senso il tribunale diventa davvero un luogo pericoloso, poiché luogo ove le emozioni non sono pensabili, ma solo agite con violenza, anche se non sempre si spara.

Ho parlato di una cultura legata all’ambiente giuridico, di quella che ha a che fare con i fatti del tribunale di Milano. Ma non è certo l’unica. Il lavoro che si sta facendo con l’Ordine di Bari, per esempio, apre a risorse inaspettate. Vi è un’altra cultura dell’avvocatura, una cultura che, se supportata,  invece di invidiare vecchi poteri può costruire strade di sviluppo della professione sostenibili.  Ad esempio pensandosi quale risorsa in grado di aiutare a ricostruire regole di convivenza, invece che cavalcare la loro distruzione; capace di porre limiti alle fantasie di pretesa e di vendetta, invece che alimentarle.

[1] Il progetto è condotto in collaborazione con Associazione Gruppo Utile ONLUS – Bari. ed è promosso dal Comitato Pari Opportunità dell’Ordine degli Avvocati di Bari