casi clinici, Lavoro

Alternative alla cultura del “candidato ideale” : la selezione di aspiranti medici.

selezioneNel 2013 ho lavorato per la facoltà di medicina di una prestigiosa università che seleziona i suoi studenti attraverso prove di ingresso scritte e orali. Mi chiedevano di aiutare le commissioni, composte da professori dell’università, a valutare i candidati che aspiravano a diventare studenti di quella facoltà. Cercavano studenti che avrebbero portato avanti l’università con profitto ed impegno e che sarebbero diventati medici eccellenti.

E’ una cultura diffusa quella dell’ “uomo giusto al posto giusto”. Forse qualche collega la troverebbe di buon senso e lavorerebbe a colloqui attitudinali atti a misurare quelle caratteristiche che si presumono alla base di una brillante carriera da studente di medicina prima e da medico poi. Anche quelle caratteristiche, però, le dovrebbe definire in base al buon senso perché non esistono evidenze scientifiche sul rapporto tra caratteristiche individuali, a prescindere da relazioni, e percorso formativo/professionale. Quest’ultimo si costruisce entro incontri, attese, contesti, culture; non è certo inscritto in qualche evoluzione psicologica del DNA.

Allora gran parte del mio lavoro fu quello di capire con i docenti con cui lavoravo che attese avessero nei confronti di questi studenti e perché. E scoprimmo molte cose interessanti, utili a fare un buon lavoro nell’incontro con i candidati. Un lavoro che era sì di valutazione, ma che poteva diventare anche un feedbeck per l’università, per il suo sviluppo, per il suo progetto formativo.

Fu centrale, ad esempio, ripensare alla crisi del rapporto medico-paziente che questi professionisti – oltre che professori – vivevano non senza disagio e rabbia. Un rapporto che fino agli anni settanta era fondato sul potere assoluto del medico a cui il paziente necessariamente si affidava, in modo passivo e fiducioso. La passività era dovuta all’essere in rapporto con il detentore di una tecnica e di un sapere di cui non si conosceva nulla e nella quale si sperava in funzione della propria salute. Un docente, giovane primario di chirurgia presso un ospedale romano, mi disse scherzosamente: “Dottoressa io quando visito parlo in latino, così i pazienti non capiscono niente e non mi fanno domande!”. Quel medico era figlio di un più famoso e anziano chirurgo che certamente, ai suoi tempi era abituato a non ricevere domande, osservazioni, commenti dai suoi pazienti.

Oggi le cose sono molto cambiate. Si pensi anche solo a come ha modificato questo scenario l’avvento di internet. Oggi molti ricorrono alla rete per autodiagnosticarsi e curarsi, per informarsi, per verificare le competenze del medico. Il paziente non è più colui che non sa. Si pensi anche alla istituzione del Tribunale del malato, agli audit sulle prestazioni sanitarie, alla medicina difensiva, all’introduzione del consenso informato. Azioni, queste che reagiscono alla squilibrio di potere nel rapporto medico paziente, cercando di dare potere al paziente. Azioni che hanno anche prodotto in questo rapporto una crescente e a volte violenta e improduttiva conflittualità e che hanno alimentato la diffidenza reciproca.

E allora il problema è: in rapporto a questi problemi quali competenza cercare e quali provare a costruire negli aspiranti medici che venivano selezionati? Cosa vuol dire “eccellenza” in questo scenario? E ancora, cosa restituire a questi candidati per impostare il loro percorso di studi? Quali feedbeck fornirgli per stimolare quale progetto professionale? E su cosa puntare nella formazione universitaria?

Come si vede siamo molto lontani dall’idea iniziale di “selezionare i candidati migliori”. Una idea impossibile, perché il “candidato migliore” non esiste, è una fantasia, un sintomo di una organizzazione con dei problemi e non un progetto di sviluppo di quella organizzazione.

Nel corso del lavoro convenimmo su due criteri che sembrarono a tutti molto importanti per lo sviluppo della professione medica.

Il primo riguardava la possibilità di scardinare tra i candidati il mito di una medicina potente e buona, interamente fondata sul fare il bene del paziente, sull’aiuto, sul valore della solidarietà, sul salvare la vita; non perché quello dei medici non possa essere un progetto altruistico, ma perché questi presupposti, da soli, non ammettono altri organizzatori del rapporto all’infuori della fiducia e della gratitudine da parte del paziente e della soddisfazione onnipotente da parte del medico. In altre parole un obiettivo dei colloqui è stato quello di verificare la disponibilità ad abbandonare il mito per informarsi e conoscere la realtà dei contesti della medicina, la sua storia, le sue condizioni attuali.

E qui veniamo al secondo punto. Se si esce dal mito e si incontra la realtà, quella fatta di conflittualità e di un rapporto non più scontato tra medico e paziente, diventa molto importante avere competenza relazionale e organizzativa. Che vuol dire? E come si valuta? Si tratta di una competenza complessa che definirei in generale come capacità a stare dentro una relazione, ad interessarsi ad essa, a svilupparla. Chi ha competenza organizzativa in un rapporto professionale rinuncia a partire dal potere scontato per organizzare il proprio ruolo e quello del paziente/cliente ed è in grado di costruire una relazione di fiducia e interesse reciproco nella contestualità di ogni rapporto. Chi ha competenza organizzativa non simbolizza il proprio paziente/cliente come una minaccia/salvezza/promessa e quindi non se ne difende; cerca invece di conoscerlo, di ascoltare la sua domanda, di mettere in rapporto le sue competenze con quella domanda. E come si può valutare questa competenza in un colloquio? A partire dalla relazione nel qui ed ora, tra i candidati e chi valuta, che può oscillare tra due poli: COMPIACENZA           CONTESTUALITA’

Si può differenziare tra chi è capace di interessarsi del confronto che viene a crearsi nel qui ed ora e chi invece è totalmente preso dalla dimensione valutativa, proponendo un rapporto fondato su ciò che immagina come aspettative del selezionatore. La compiacenza è certamente inevitabile e segno di adattamento in un contesto di valutazione, quando però diventa una dimensione pervasiva ostacola il rapporto; qualsiasi rapporto, poiché comporta un disinteresse totale non solo per l’interlocutore, ma per la crescita e lo sviluppo che può derivare dal confronto con esso.

D’altra parte questa dimensione ha senso se intesa bidirezionalmente. Anche chi valuta può interessarsi o meno al candidato che sta valutando: da questo punto di vista, condividere obiettivi di conoscenza oltre che di valutazione rende i colloqui davvero dei “rapporti interessanti”. E’ uno dei primi criteri che propongo quando faccio lavori di selezione: il grado in cui il discorso con il candidato diventa interessante non è solo un criterio di valutazione dei candidati, ma anche di organizzazione di chi valuta.

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casi clinici, Scuola

Ancora su autonomia e disabilità a scuola: tracce di una difficoltà a progettare.

Ritorno a parlare del problema dell’autonomia negli interventi con la disabilità a scuola. Lo farò riportando alcuni casi che ho seguito come consulente entro scuole superiori, come formatrice di personale di assistenza alla disabilità o come supervisore.

Spesso ho incontrato nelle scuole per cui ho lavorato una evidente difficoltà a “diplomare” gli studenti con una qualche diagnosi. Sono diversi i casi di studenti fermati agli ultimi anni di scuola. Il problema del fermare compare puntualmente ogni volta che uno studente con diagnosi raggiunge il quinto ed ultimo anno di scuola. Un esempio: 

In un istituto professionale un GLH[1] straordinario viene convocato per uno studente al quinto anno, Luca, che ha seguito, anzi puntualmente disertato, un programma con obiettivi minimi, del quale per altro si dubita che Luca possa dar conto entro una verifica. Il problema è che, “data la poca voglia del ragazzo di impegnarsi in un programma di studio, seppur minimo, si è insistito su compiti di autonomia.”  Mi racconta questo episodio l’assistente specialistica di Luca entro un corso di formazione. Le chiedo quali siano questi compiti di autonomia. Mi dice di non saperlo: lei si è occupata di altro, cioè della socializzazione di Luca con la classe. Ora però nessuno sa sulla base di quali competenze diplomare Luca.

E’ sintomatico che nel racconto dell’assistente Luca sia diventato un “ragazzo”, cioè ha perso lo status di studente. La assistente tralascia anche la sua diagnosi, come se non avesse nulla a che fare con le sue difficoltà. Ipotizzo che stia parlando di un altro problema. “Fermare” nel gergo della scuola sembra il sintomo, palesemente violento nella sua vicinanza al linguaggio delle forze dell’ordine, con cui si esprime la difficoltà di dare un senso al percorso scolastico, la cui verifica diventa una minaccia da allontanare. Con gli studenti disabili diventa particolarmente evidente che i programmi scolastici rappresentano più un rito controllante che non un progetto. E se i programmi falliscono ci si appella a non meglio formalizzati percorsi di “autonomia” o “socializzazione” per poi non sapere come verificarli, cioè come licenziare/diplomare questi studenti. In altre parole gli studenti disabili riescono a mettere in crisi la fantasia che sia sufficiente la qualifica – diploma come prodotto del percorso scolastico.

Mi vengono in mente anche numerosi casi in cui gli studenti disabili alle scuole superiori vengono esclusi dalle attività di tirocinio svolte dai loro compagni, perché “hanno compiti di autonomia più urgenti su cui lavorare”. Ancora un esempio.

In una della scuole in cui ho lavorato uno studente al secondo anno, con diagnosi di ritardo lieve, segue una programmazione differenziata che mi dicono essere stata pensata per lui durante il primo anno, quando il ragazzo sembrava spaventatissimo dal nuovo contesto scolastico. Sono state escluse le materie di indirizzo (turistico) per attenuare il cambiamento e sono stati introdotti esercizi continui di copia e calcolo. La finalità dichiarata è quella di incrementare la sua autonomia (?!) prima di inserirlo nei tirocini, per evitare che questa novità lo spaventi di nuovo.

C’è da chiedersi chi è più spaventato, se il ragazzo o la scuola, che sembra impegnata ad evitare che vengano disturbate prassi istituite. Questo impegno è agli antipodi della competenza a progettare, laddove per progettare intendo la possibilità di riconoscere domande sulla cui base convenire obiettivi. In questo caso è evidente come si cerchi di evitare al ragazzo di domandare alcunché, controllandolo attraverso gli esercizi di copia e calcolo, facendo riferimento alla fantasia di autonomia come acquisizione del massimo di conformità alle attese degli altri.

Voglio dire che la presenza di disabili a scuola può diventare davvero preziosa. Per esempio in questi casi svela una difficoltà delle scuole a pensare al rapporto tra formazione e futuro degli studenti. E implica la possibilità di pensarci e di lavorarci. Una grande opportunità!teatro integrato piero gabrielli

Sempre che la scuola non viva il cambiamento che la disabilità dà occasione di progettare come una minaccia nei confronti di prassi istituite. Minaccia da tenere a bada, per esempio attraverso riti controllanti a cui si dà il nome di “autonomia” e che prendono il posto di una seria riflessione sul futuro post scolastico degli studenti; disabili e non.

[1]  Gruppo di Lavoro sull’Handicap, introdotto dalla L. 104/92 come strumento di raccordo tra territorio, scuola e famiglia, per la costruzione e verifica di piani educativi e di integrazione degli studenti disabili.